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Modification de l’organisation du service du contrôle médical
Evolution pour le 1er octobre 2025

Un décret pub­lié au Jour­nal offi­ciel du 1er juil­let 2025 est venu mod­i­fi­er l’organisation du ser­vice du con­trôle médi­cal de l’assurance mal­adie du régime général.

I. Pour mémoire : dis­tinguer « con­trôle médi­cal » et « con­trôle T2A »

Le con­trôle médi­cal est à dif­férenci­er du con­trôle T2A qui est, lui, un con­trôle de régu­lar­ité et de sincérité de la fac­tura­tion, au titre de l’article L. 162–23-13 du code de la sécu­rité sociale (CSS) et non pas un con­trôle de la per­ti­nence des soins. Le con­trôle T2A est un con­trôle de la bonne appli­ca­tion des règles de fac­tura­tion et de codage fixées par les dis­po­si­tions des arti­cles L. 162–22‑3 et L. 162–23‑1 du code de la sécu­rité sociale.

Le con­trôle médi­cal porte quant à lui sur tous les élé­ments d’ordre médi­cal qui com­man­dent l’attribution et le ser­vice de l’ensemble des presta­tions de l’assurance mal­adie, mater­nité et inva­lid­ité. Il con­state les abus en matière de soins, de pre­scrip­tion d’arrêt de tra­vail et d’application de la tar­i­fi­ca­tion des actes et autres presta­tions.

Con­for­mé­ment au III de l’article L. 315–1 du CSS, le ser­vice du con­trôle médi­cal procède à l’analyse, sur le plan médi­cal, de l’activité des étab­lisse­ments de san­té.

Un exem­ple récent est celui du con­trôle des deman­des d’accord préal­able dans le cadre des actes d’implants mam­maires (cf. dépêche expert n°843 du 6 décem­bre 2024).

II. Sup­pres­sion des éch­e­lons locaux et régionaux du ser­vice du con­trôle médi­cal

Aupar­a­vant, dans chaque région, le con­trôle médi­cal était placé sous la direc­tion d’un médecin con­seil région­al, assisté d’un médecin con­seil région­al adjoint, et éventuelle­ment de prati­ciens con­seils. Chaque éch­e­lon local du con­trôle médi­cal, dont la cir­con­scrip­tion était définie par le directeur général de la Caisse nationale de l’as­sur­ance mal­adie, était dirigé par un médecin-con­seil chef de ser­vice.

Désor­mais, dans chaque caisse pri­maire d’assurance mal­adie (CPAM), le con­trôle médi­cal est con­fié à des médecins-con­seils, chirurgiens-den­tistes-con­seils et phar­ma­ciens-con­seils placés sous la respon­s­abil­ité d’un médecin-con­seil directeur médi­cal.

Les éch­e­lons locaux et régionaux du ser­vice médi­cal sont donc trans­férés aux CPAM.

III. Pos­si­bil­ité de réalis­er les exa­m­ens du con­trôle médi­cal à dis­tance

Doré­na­vant, les con­trôles réal­isés auprès des pro­fes­sion­nels de san­té et des étab­lisse­ments de san­té par le ser­vice du con­trôle médi­cal peu­vent être effec­tués à dis­tance, au moyen d’un dis­posi­tif util­isant les tech­nolo­gies de l’in­for­ma­tion et de la com­mu­ni­ca­tion, dans le respect des règles de sécu­rité et de con­fi­den­tial­ité des don­nées de san­té prévues aux arti­cles L. 1470–1 à L. 1470–6 du code de la san­té publique.

IV. Entrée en vigueur

Ces évo­lu­tions entreront en vigueur le 1er octo­bre 2025.

Dans cette attente, les activ­ités et les per­son­nels des éch­e­lons locaux et régionaux du ser­vice du con­trôle médi­cal du régime général restent régis, jusqu’à leur trans­fert aux CPAM et au plus tard jusqu’au 31 décem­bre 2025, par les dis­po­si­tions antérieure­ment applic­a­bles.

Le Dr Matthieu DERANCOURT (matthieu.derancourt.mco@fhp.fr), médecin con­seil, et Thomas GRAFFIN (thomas.graffin.mco@fhp.fr), délégué aux affaires juridiques et fis­cales, sont à votre dis­po­si­tion pour tout ren­seigne­ment com­plé­men­taire.

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