Prise en charge de certains actes CCAM :
Nécessité d’une demande d’accord préalable
Nous avons été alertés sur le fait que certaines caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) adressent des indus à l’encontre d’établissements de santé pour des actes thérapeutiques qui n’ont pas fait l’objet d’une demande d’accord préalable. A titre d’exemple, certaines CPAM mettent en œuvre des indus dans le cadre d’actes d’implants mammaires au décours d’une mastectomie, devant l’absence de demande d’accord préalable.
En effet, il existe une obligation réglementaire concernant la réalisation d’une demande d’accord préalable pour certains actes : il s’agit du dispositif de demande d’accord préalable (DAP).
C’est le cas notamment pour certains actes de chirurgie (bariatrique, métabolique et plastique) qui sont soumis à une procédure obligatoire de DAP par le chirurgien pour une prise en charge par l’Assurance Maladie.
Comment savoir si un acte CCAM est soumis à accord préalable ?
Il suffit de consulter la base CCAM sur le site AMELI à l’adresse suivante :
https://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/index.php puis rechercher l’acte CCAM.
Si l’acte CCAM nécessite un accord préalable, il sera mentionné sur la fiche de l’acte CCAM : « Accord préalable : Cet acte est soumis à une entente préalable ».
Vous pourrez également retrouver la liste de ces actes via le fichier Excel CCAM disponible en téléchargement sur le site AMELI. Il y a une colonne « Accord préalable ». Dans la rubrique « A télécharger » ci-dessous, nous avons mis le tableau Excel de la version 76 de la classification commune des actes médicaux (CCAM) avec un filtre sur cette colonne.
La demande d’accord préalable en pratique :
Le médecin doit soumettre une demande d’entente préalable à la CPAM pour que le patient puisse bénéficier d’une prise en charge par l’Assurance maladie. Suivant les spécialités, les modalités de la demande peuvent être différentes :
- Chirurgie bariatrique et métabolique : utilisation du téléservice AMELI PRO
- Chirurgie plastique : formulaire papier
En cas de doute, le praticien peut se rapprocher de la CPAM du patient.
La CPAM dispose d’un délai de 15 jours, à compter de la date de réception de la demande, pour se prononcer. L’absence de réponse dans ce délai de 15 jours vaut acceptation.
Seuls les refus de prise en charge font l’objet d’une réponse par courrier.
En cas d’urgence, l’acte peut être réalisé mais la DAP doit être adressée au plus tard le jour de l’intervention en indiquant « Acte d’urgence ».
Focus DAP et parcours cancer :
Dans le cadre du parcours cancer, nous avons sollicité la DSS afin d’envisager une évolution de la réglementation pour les actes soumis à DAP dans le cadre de ce parcours.
Ces demandes représentent une charge administrative importante pour nos praticiens dans un contexte où l’on constate une dégradation de l’accès aux soins en cancérologie dans nos régions et qu’il est nécessaire de « redonner » du temps médical.
Nous vous tiendrons au courant des suites données.
Le Dr Matthieu DERANCOURT (matthieu.derancourt.mco@fhp.fr), médecin conseil, et Thomas GRAFFIN (thomas.graffin.mco@fhp.fr), délégué aux affaires juridiques et fiscales, ont la charge de ce dossier.
DOCUMENT À TÉLÉCHARGER
- Tableau Excel de la version 76 de la CCAM