Jacques SIMBSLER, conseiller pour les Affaires sociales à l’Ambassade de France à Berlin, ancien conseiller chargé de la politique de la famille au cabinet de Roselyne Bachelot.
La France et l’Allemagne sont-elles confrontées à des enjeux similaires en matière de santé ?
T2A, déserts médicaux, baisse de la démographie médicale, vieillissement de la population… Dans le domaine de la santé, la France et l’Allemagne sont confrontées à des enjeux similaires, mais les réponses politiques en fonction des objectifs fixés par le gouvernement, ne sont pas forcément identiques dans le temps. Comme la France et l’Allemagne sont confrontées à des difficultés économiques et sociales comparables (taux de pauvreté, travailleurs pauvres, etc.), ces deux pays ont donc intérêt à s’informer plus étroitement sur leurs politiques respectives. Pour améliorer les mesures mises en œuvre de part et d’autre, il faut faire davantage de benchmarking car c’est le pragmatisme qui doit servir de fil conducteur avec l’étude des bonnes pratiques.
Par exemple, dans le cas du développement des déserts médicaux, ces situations représentent des enjeux économiques et sociaux tout à fait comparables pour les deux pays, mais les initiatives prises ont été initialement de nature différente. D’une part, la France a commencé par réfléchir à des mesures plutôt coercitives, avant de constater que la situation continuait à se dégrader sans que les mesures prises ne produisent des effets significatifs. Aussi la France a choisi de renforcer les mesures prises par de l’incitatif. Alors que l’Allemagne, en application des principes forts du dialogue social qui constitue le mode de régulation de cette société, celle-ci a commencé par l’application de mesures issues de la concertation, avant d’opter récemment par la mise en œuvre de mesures réglementaires plus contraignantes. Toutefois, que ce soit par le recours à de l’incitatif ou à du coercitif, ni la France ni l’Allemagne n’ont réussi pour l’instant à mettre en œuvre des mesures efficaces permettant d’infléchir la tendance.
La France cite souvent l’Allemagne en exemple vertueux. Quelle est la validité de ces comparaisons dans le mode de fonctionnement des systèmes de santé français et allemand ?
Les comparaisons directes sont souvent trop délicates à réaliser, pour des raisons techniques et culturelles. D’abord, l’offre de soin en Allemagne est répartie différemment entre les secteurs public et privé. La majorité des Allemands apprécient leur système d’assurance maladie, bien que le système soit à deux vitesses. D’une part, une assurance légale obligatoire en-dessous d’un certain seuil de revenus dont bénéficient 89% des assurés et, d’autre part, une assurance privée pour 11% des assurés, ceux qui ont les revenus les plus élevés.
Ensuite, les Allemands ont développé le culte de la transparence, en complément du dialogue social — et donc la recherche du compromis -, comme mode de régulation sociale. Un exemple ? En 1955, suite à une grève massive des médecins, il a été négocié le compromis que les médecins n’auraient recours à la grève qu’en dernière extrémité, une fois épuisées toutes les autres possibilités de concertation. Cet accord a tenu bon jusqu’à aujourd’hui, et l’Allemagne a traversé ces 60 dernières années sans une grève du monde médical. C’est évidemment impensable en France. Avec la recherche de la transparence sur l’analyse des ressources, des dépenses et des contraintes ainsi que l’objectif consensuel de préserver le fonctionnement des institutions, les Allemands acceptent in fine que le compromis pragmatique puisse aboutir à une répartition inéquitable des efforts, dont le poids des nouvelles charges peut être variable selon les parties prenantes. L’étude et l’adoption de solutions comportant des différentiels sociaux ne sont pas un facteur bloquant des négociations. A la suite de quoi, 10% des médecins ont par exemple connu une baisse de 15% de leurs revenus, mais cela a été collectivement accepté puisque cela résultait — en toute transparence — des ajustements nécessaires pour maintenir prioritairement les qualités du système de protection d’assurance maladie. Leur réaction? « Nous n’en sommes pas morts ».
Enfin, en Allemagne, à partir du moment où la transparence est assurée, l’adhésion au projet devient globale. Une fois le consensus dégagé, on en accepte l’ensemble des conséquences. De la même manière, augmenter de 5% la rémunération des pédiatres parce que cette profession a un problème de recrutement outre-Rhin a pu être réalisé sans revendications inter-sectorielles. Ici, la notion d’avantage acquis ne constitue pas un argument valable, ce sont l’efficacité économique et sociale des mesures adoptées qui constituent des arguments décisifs. Mais évidemment, le chemin est souvent long pour parvenir à des compromis et à un consensus sur l’état des négociations.
Comment expliquez-vous que l’Assurance maladie allemande soit excédentaire ?
En France, Simone Veil, ministre des Affaires sociales, de la santé et de la ville en 1993–1995, avait dû – déjà ! — agiter le spectre de la disparition prochaine du système d’assurance maladie, pour pouvoir justifier la prise de mesures restrictives dans le domaine de la santé. Pourtant, le déficit annuel de l’Assurance maladie venait seulement d’atteindre le seuil symbolique des 10 milliards de francs, soit à peine actuellement 1,5 milliard d’euros… Bien des années plus tard, les mentalités et les modes de négociation n’ont pas évolué significativement. En Allemagne, en 1994, il existait 1.194 caisses d’assurance maladie, mais la concurrence entre elles a entraîné un important mouvement de concentration. Il en existe encore près de 250 malgré les regroupements engagés depuis 20 ans. Mais comme certaines sont actuellement déficitaires, le mouvement de concentration et de simplification va se poursuivre.
Les Allemands n’acceptent pas, ne comprennent pas que les systèmes de dépenses maladie et de retraite puissent être durablement déficitaires (« die roten Zahlen ») ou excédentaires (« die schwarzen Zahlen »). Est-ce encore l’héritage ou le traumatisme de l’hyperinflation des années 20 ? Je n’en sais rien, ce qui est sûr c’est qu’ils veulent prioritairement maintenir l’équilibre des comptes et, par conséquent, réguler en ajustant les taux de cotisation. C’est le mode de fonctionnement en Allemagne : il est impossible de pouvoir demeurer déficitaire durablement car les allemands considèrent que s’il y a un déficit, il faut relever les taux. De même, lorsqu’il y a des excédents, un système de règles prévoit des moyens de redistribution. Il est impossible de pouvoir garder durablement une cagnotte pour faire face à de futurs aléas conjoncturels.
En septembre 2012, la GKV (« Geseztliche Krankenkassen Versicherung ») qui représente les 145 caisses d’assurance-maladie du pays a affiché un excédent en cumulé au premier semestre 2012 de 21,8 Mds€, qui a depuis encore augmenté en ce début d’année 2013. Avec un taux de chômage de 5,7 % à fin décembre, les cotisations rentrent massivement, les caisses de l’assurance maladie sont structurellement excédentaires. Aussi, dès le mois d’octobre, le ministre de la Santé, Christian Bahr a enjoint les caisses d’assurance à proposer de nouveaux services, de baisser leurs tarifs, ou offrir des primes à leurs adhérents jusqu’à absorption de leurs excédents.
Finalement, au-delà de nos spécificités techniques et culturelles, il est possible de définir un bon système de santé comme étant un système qui sait évoluer, pour tenir compte des attentes de la population et des contraintes économiques,- et c’est d’ailleurs ce vers quoi nous tendons de part et d’autre du Rhin. N’oublions pas qu’au niveau international, nos systèmes sont parmi les plus performants pour la protection de nos populations.