Financement MERRI

Prise en charge d’actes den­taires, de biolo­gie et d’anato­mo­cy­to-patholo­gie Hors nomen­cla­ture.

Les actes qui ne sont pas cotés à la CCAM, dits Hors nomen­cla­ture, sont très sou­vent cause de con­flit, à l’exception du cas où cette cota­tion est « validée » ou « admise » pro­vi­soire­ment par les caiss­es.

Con­cer­nant ce type d’acte, la cota­tion par assim­i­la­tion, même en infor­mant au préal­able l’Assurance Mal­adie n’est pas sans risque financier pour l’établissement.

Sur ce sujet, nous tenons à vous informer que la prise en charge d’actes Hors nomen­cla­ture peut être rem­boursée par une MERRI, sur laque­lle nous émar­geons. Il s’agit de la MERRI « Actes den­taires, actes de biolo­gie et actes d’anato­mo­cy­to-patholo­gie non inscrits sur la liste prévue à l’ar­ti­cle L.162–1‑7 CSS ».

La cir­cu­laire DGOS du 23 décem­bre 2009 rap­pelle le con­tenu de ce dis­posi­tif en dis­tin­guant le cas où le patient vient pour une con­sul­ta­tion externe et celui du patient hos­pi­tal­isé.

Pour les actes Hors nomen­cla­ture (HN) réal­isés en con­sul­ta­tions externes :

Les actes HN réal­isés sur les con­sul­tants externes assurés soci­aux, même adressés par un lab­o­ra­toire privé, ne leur sont pas fac­turables, con­for­mé­ment aux dis­po­si­tions de l’article L162‑1–7 selon lequel « la prise en charge ou le rem­bourse­ment par l’assurance mal­adie de tout acte ou presta­tion réalisé(ée) par un pro­fes­sion­nel de san­té, …. est sub­or­don­née à leur inscrip­tion sur une liste ».

En revanche, ces actes HN peu­vent être fac­turés à l’encontre des patients non assurés soci­aux (béné­fi­ci­aires de l’AME par exem­ple), sur la base de tar­ifs fixés par assim­i­la­tion et cal­culés à par­tir de la compt­abil­ité ana­ly­tique.

Pour les actes Hors nomen­cla­ture réal­isés pour des patients hos­pi­tal­isés :

Lorsqu’ils sont réal­isés par l’établissement de san­té dans lequel les patients sont hos­pi­tal­isés, les actes HN sont pris en charge dans le cadre des MIGAC ; ils doivent, à cet effet, être sai­sis dans FICHSUP, sur la base de la grille d’actes établie par la con­férence des directeurs généraux de CHU et les sociétés savantes.

Lorsqu’ils sont réal­isés pour les patients suiv­is par un étab­lisse­ment de san­té autre que l’établissement exé­cu­tant ou suiv­is par un lab­o­ra­toire privé, l’établissement exé­cu­tant doit les fac­tur­er à l’attention de l’établissement deman­deur ou du lab­o­ra­toire privé. L’établissement de san­té deman­deur peut en sol­liciter le finance­ment à l’ARS via les MIGAC.

Thibault GEORGIN (thibault.georgin.mco@fhp.fr) est à votre dis­po­si­tion pour toute infor­ma­tion com­plé­men­taire sur le sujet.

Restant à votre écoute

Thier­ry BECHU
Délégué Général du syn­di­cat nation­al FHP-MCO