Publié le | dans Dépêches adhérents, Financement & Tarification

Par deux dépêch­es, une en 2009 et l’autre le 21 novem­bre 2011, nous vous avions fait part de notre posi­tion quant au rem­bourse­ment des fac­tures com­plé­men­taires et/ou rec­ti­fica­tives.

Après plus de deux années d’insistance auprès des tutelles, celles-ci ont apporté, via la loi de finance­ment de sécu­rité sociale 2012, une réponse à notre préoc­cu­pa­tion.

Depuis, la Loi n° 2011–1906 du 21 décem­bre 2011 de finance­ment de la sécu­rité sociale pour 2012, et notam­ment son arti­cle 62 a mod­i­fié l’article L. 162–25 CSS, et prévoit désor­mais que pour les presta­tions réal­isées à compter du 1er jan­vi­er 2012 « l’ac­tion des étab­lisse­ments de san­té pour le paiement des presta­tions de l’as­sur­ance mal­adie se pre­scrit par un an à compter de la date de fin de séjour hos­pi­tal­ier ou, pour les con­sul­ta­tions et actes externes men­tion­nés à l’ar­ti­cle L. 162–26, à compter de la date de réal­i­sa­tion de l’acte ».

Or, la ques­tion de savoir dans quelle mesure et selon quelles modal­ités les étab­lisse­ments de san­té MCO sont fondés à deman­der à l’assurance mal­adie le rem­bourse­ment de fac­tures com­plé­men­taires ou rec­ti­fica­tives (en valeur néga­tive ou pos­i­tive) n’est tou­jours pas résolue pour les presta­tions réal­isées avant cette date.

Face au refus des Caiss­es d’appliquer pure­ment et sim­ple­ment les dis­po­si­tions du code de la sécu­rité sociale, nous vous avons à plusieurs repris­es invités à mul­ti­pli­er les con­tentieux sur ce dossier et à éditer des fac­tures rec­ti­fica­tives et/ou com­plé­men­taires.

Nous vous pro­posons une ver­sion actu­al­isée de la procé­dure et du mod­èle à suiv­re (Annexe).

En effet, afin de démon­tr­er notre bonne foi, nous vous recom­man­dons de procéder à l’émission de fac­tura­tions rec­ti­fica­tives, pos­i­tives et néga­tives, por­tant sur les deux dernières années (pre­scrip­tion bien­nale).

Pour rap­pel les trois grands principes retenus par la FHP MCO :

1. Les arti­cles L. 162–22‑6 et R. 162–32 du Code de la sécu­rité sociale fondent le droit d’un étab­lisse­ment de san­té à une prise en charge de ses presta­tions d’hospitalisation par les régimes oblig­a­toires de sécu­rité sociale, en fonc­tion des tar­ifs détail­lés par la régle­men­ta­tion.

2. Il n’existe, à notre con­nais­sance, aucune dis­po­si­tion de valeur lég­isla­tive ou régle­men­taire inter­dis­ant à un étab­lisse­ment de san­té d’émettre à des­ti­na­tion de la caisse cen­tral­isatrice des paiements une sec­onde fac­ture faisant suite à une pre­mière recon­nue par lui comme erronée.

De sur­croît, une créance con­stitue un bien au sens de l’article 1 du pro­to­cole addi­tion­nel n°1 de la Con­ven­tion de sauve­g­arde des droits de l’Homme et des Lib­ertés fon­da­men­tales et les refus opposés, hors toute dis­po­si­tion légale, par les caiss­es aux deman­des de rem­bourse­ments com­plé­men­taires des étab­lisse­ments de san­té, cor­re­spon­dent à des pri­va­tions arbi­traires.

Bien évidem­ment, pour qu’une sec­onde fac­tura­tion soit val­able, encore appar­tien­dra-t-il à l’établissement d’en fournir tous les élé­ments jus­ti­fi­cat­ifs à tra­vers notam­ment la bonne tenue du dossier d’hospitalisation.

3. A défaut de paiement com­plet par la Caisse ou de pre­scrip­tion de la créance, seules caus­es légales d’extinction des créances, une clin­ique nous sem­ble fondée à obtenir un paiement inté­gral de ses presta­tions d’hospitalisation.

Sur le plan pra­tique, nous les invi­tons à adopter la démarche suiv­ante :

  1. Fac­tur­er ces presta­tions d’hospitalisation à la caisse cen­tral­isatrice des paiements au moyen d’un nou­veau bor­dereau S 3404 pour la total­ité des actes de soins et des presta­tions hos­pi­tal­ières con­cernés ;
  2. Join­dre à ce nou­veau bor­dereau S 3404 un cour­ri­er expli­catif men­tion­nant notam­ment la pos­si­bil­ité pour la caisse de procéder pour par­tie à un paiement par com­pen­sa­tion en appli­ca­tion des arti­cles 1289 et 1290 du Code civ­il ;
  3. L’émission de ce nou­veau bor­dereau S 3404 devra toute­fois inter­venir dans le respect du délai de pre­scrip­tion bien­nale men­tion­né à l’article L. 332–1 du Code de la sécu­rité sociale ;
  4. Un éventuel refus d’indemnisation de la caisse pour­rait ensuite être con­testé devant sa Com­mis­sion de recours ami­able puis devant le Tri­bunal des affaires de sécu­rité sociale.

Daisy Roulin (daisy.roulin.mco@fhp.fr) est à votre dis­po­si­tion pour tout ren­seigne­ment com­plé­men­taire.

Restant à votre écoute

Thier­ry BECHU
Délégué Général du syn­di­cat nation­al FHP-MCO

À télécharg­er : Cour­ri­er type fac­tures rec­ti­fica­tives