Le déficit du régime général de l’Assurance maladie atteindrait 17,2 Md€ en 2025 et dépasserait 22 Md€ en 2026. La situation est grave sur le front des comptes, et pourtant, les moyens sont là.
La LFSS pour 2025 fixe un ONDAM à 265,9 Md€, soit une progression de 3,4 % par rapport à 2024. En six ans, les dépenses ont bondi de près de 30 % (205,4 Md€ en 2020). Cette dynamique traduit moins un effort de réforme qu’une dérive non maîtrisée. On ne pilote plus, on ne rationalise pas : on compense, on rabote, là où la pluriannualité et l’efficience devraient être la base des outils de pilotage.
L’année 2024 illustre à elle seule cette confusion. Présentée comme une « sous-exécution » de 0,6 Md€ par rapport à la prévision rectifiée, elle cache en réalité une sur-exécution de 1,5 Md€ par rapport à l’objectif initial. Ce tour de passe-passe n’a même pas permis, pour autant, de restituer le coefficient prudentiel. On vote des charges sans garantir un équilibre, c’est une politique budgétaire au fil de l’eau. Et voter un ONDAM en progression ne veut pas dire pour autant une augmentation des tarifs, et encore moins dans les mêmes proportions !
Pour 2025, le Gouvernement annonce un ONDAM conforme à la LFSS votée. Une rare stabilité, à saluer : les dépenses hospitalières seraient même inférieures de 0,2 Md€ à l’objectif initial, mais, en raison des dépenses autres que celles de l’activité (liste en sus, dotations forfaitaires…). Faut-il y voir une inflexion ou une pause avant la rechute ? L’expérience invite à la prudence : les marges dégagées qui sont au plus bas ne suffiront pas à contenir les tensions structurelles.
Dès 2026, la mécanique repart : +3,9 % de hausse tendancielle pour un ONDAM à 276,4 Md€. Les dépenses « spontanées » progressent plus vite que les recettes, tirées par les soins de ville, le médico-social et les établissements de santé, sans oublier 0,9 % préemptés pour financer les retraites du secteur public. Le déficit replonge avant même d’avoir engagé les réformes nécessaires. Cette dérive chronique ruine la lisibilité du système.
Le temps des pansements est révolu. Rationaliser les prises en charge ne doit pas signifier rationner aveuglément. Investir dans la prévention, valoriser la qualité, encourager l’innovation sont les vrais leviers. Les radiations aveugles du dispositif liste en sus en 2023, comme celles concernant les guides FFR, vont à rebours du bon sens.
La pertinence des soins, rappelée par la HAS, c’est « le bon acte, pour le bon patient, au bon moment, au bon endroit ». Cette exigence, partagée depuis vingt ans, souffre de dispersion. Les dispositifs existent — CAQES, PAPRAPS, IFAQ, CPOM — mais manquent d’articulation. Trop de plans et pas assez de pilotage.
Il faut urgemment cesser de stigmatiser les professionnels de santé et leur faire confiance, tout en maintenant un contrôle juste. La défiance coûte cher ; la confiance, elle, crée de la valeur. Les expérimentations issues de l’article 51 montrent la voie : parcours coordonnés renforcés, coopérations territoriales… Autant d’initiatives qui méritent d’être évaluées, amplifiées, généralisées.
Rien n’est plus dangereux que l’illusion du colmatage. Notre système de santé mérite mieux qu’une gestion au trimestre. Il lui faut une stratégie, du courage et du temps — trois ressources qui doivent prendre toute leur place, au détriment des politiques des rabots.
Frédérique Gama
Présidente de la FHP-MCO