Contrôle de la facturation

Cam­pagnes menées par le ser­vice du con­trôle et de la répres­sion des fraudes de la CNAMTS.

Nous tenons à porter à votre con­nais­sance que le ser­vice du con­trôle et de la répres­sion des fraudes de la CNAMTS s’intéresse par­ti­c­ulière­ment à deux sujets :

• Une cam­pagne visant à cibler les sit­u­a­tions où la carte vitale des patients serait util­isée en phar­ma­cie de ville pen­dant la durée du séjour d’hospitalisation. De plus, il ressort d’ores et déjà que des étab­lisse­ments en cours de con­trôle pour­raient lour­de­ment être sanc­tion­nés. Nous rap­pelons que toute util­i­sa­tion de la carte vitale des patients en phar­ma­cie de ville est stricte­ment inter­dite pen­dant leur séjour d’hospitalisation. L’ensem­ble des presta­tions de soins néces­saires pen­dant l’hospitalisation est cou­vert par les élé­ments fig­u­rant oblig­a­toire­ment sur le Bor­dereau S3404, et notam­ment tous les médica­ments et dis­posi­tifs médi­caux implanta­bles inscrits sur la liste LPP.
• Une cam­pagne visant à cibler les étab­lisse­ments ayant con­nu une pro­fonde mod­i­fi­ca­tion de leur pro­fil d’activité de GHM, et en par­ti­c­uli­er, ceux qui pour lesquels leur pro­fil était dit « atyp­ique » l’année N, et ne l’est plus l’année N+1. Ces anom­alies sont repérées soit par la fac­tura­tion et la mesure de la cohérence des actes CCAM et du GHS, soit à l’occasion d’un con­trôle com­plé­men­taire sur un autre champ d’activité dont les car­ac­téris­tiques ont des élé­ments proches du con­trôle précé­dent.

Nous tenions à vous alert­er sur ces affaires pou­vant con­duire à des sit­u­a­tions con­flictuelles avec les Caiss­es pri­maires d’assurance mal­adie et nous vous invi­tons à procéder aux véri­fi­ca­tions néces­saires afin de prévenir ces sit­u­a­tions.

Daisy ROULIN (daisy.roulin.mco@fhp.fr) est à votre dis­po­si­tion pour tout ren­seigne­ment com­plé­men­taire.

Restant à votre écoute,

Pas­cal DELUBAC
Pilote Com­mis­sion Inspec­tion, Con­trôle et Sanc­tion