1,2, 3 Questions – Pr René-Charles RUDIGOZ

Pr René-Charles RUDIGOZ,  Pro­fesseur émérite des uni­ver­sités, mem­bre de l’Académie de médecine

Quel est l’esprit général du rap­port 2022 de l’Académie de médecine ?

Dans ce rap­port, l’Académie de médecine s’est saisie du malaise des mater­nités et a souhaité réfléchir à leur avenir. L’Académie ne souhaite pas et ne pro­pose pas la fer­me­ture d’autorité des mater­nités qui comptent moins de 1 000 accouche­ments. Néan­moins, l’Académie où siè­gent des accoucheurs expéri­men­tés est très préoc­cupée. Au risque de mécon­tenter, des amé­nage­ments doivent être décidés, nous ne pour­rons pas con­tin­uer à faire fonc­tion­ner les 450 plateaux tech­niques d’accouchement français dans les con­di­tions actuelles.

Quelles sont les ressources humaines dont nous dis­posons ?

Le col­lège des obstétriciens et gyné­co­logues enreg­istre des chiffres para­dox­aux. Le nom­bre d’obstétriciens gyné­co­logues en for­ma­tion aug­mente — du fait de l’augmentation des postes d’internes — mais seuls 50 % de ces futurs pro­fes­sion­nels envis­agent une activ­ité d’obstétrique, à con­di­tion de n’effectuer que 5 gardes par mois, pas au-delà de 50 ans, si pos­si­ble dans les mater­nités de type 2 et 3 et pour une longueur de car­rière moyenne envis­agée de 11 ans. Dans les faits, pour assur­er une garde d’obstétrique, il faut 7 équiv­a­lents temps pleins or actuelle­ment 40 % des étab­lisse­ments procé­dant à des accouche­ments ont moins de 7 équiv­a­lents temps plein.

Nous avons actuelle­ment en France 23 451 sages-femmes en activ­ité, mais beau­coup ne souhait­ent plus tra­vailler en salle d’accouchement, dont les con­di­tions de tra­vail sont peu attrac­tives. Les pédi­a­tres, les anesthé­sistes et les infir­mières puéricul­tri­ces enreg­istrent les mêmes ten­dances, d’où des fer­me­tures tem­po­raires, voire défini­tives, bru­tales et non pré­parées de mater­nités.

Nous assis­tons par ailleurs en France, depuis plusieurs années, à une diminu­tion sen­si­ble du nom­bre de nais­sances et simul­tané­ment à la fer­me­ture de mater­nités — des secteurs privé et pub­lic — entraî­nant une con­cen­tra­tion des nais­sances et une sat­u­ra­tion des mater­nités de type 3 puis 2. Ces ten­dances s’accompagnent d’une crise d’attractivité des métiers de la péri­na­tal­ité. Les étab­lisse­ments sont oblig­és de recourir à du tra­vail intéri­maire ce qui altère les con­di­tions de sécu­rité des patientes et des enfants à naître. Le retour à l’intérim con­cerne 68 % des mater­nités de type 1 et 80 % des mater­nités qui font moins de 1 000 accouche­ments par an. Enfin, les indi­ca­teurs de mor­bid­ité mater­nelle grave et néonataux ne sont pas sat­is­faisants depuis quelques années.

L’Académie de médecine a enten­du tous les acteurs de la péri­na­tal­ité et en par­ti­c­uli­er les asso­ci­a­tions d’usagers dont les exi­gences sont par­fois dif­fi­ciles à sat­is­faire, voire con­tra­dic­toires : lieu d’accouchement, nom­bre d’intervenants, pos­si­bil­ité d’une pré­pa­ra­tion à la nais­sance, par­tic­i­pa­tion aux déci­sions médi­cales, l’accès à l’analgésie…

Quelles sont les solu­tions envis­agées ?

Il sem­ble pru­dent et indis­pens­able d’envisager le regroupe­ment de struc­tures d’accouchement afin d’assurer la con­ti­nu­ité et la sécu­rité des soins. Cepen­dant, cela doit s’accompagner d’une réor­gan­i­sa­tion des struc­tures afin de main­tenir une offre de soins de prox­im­ité pour le suivi de la grossesse, les échogra­phies, la gyné­colo­gie de dépistage, l’orthogénie et le suivi de l’enfant. Il ne faut plus par­ler de fer­me­ture de mater­nité mais de trans­for­ma­tion avec sup­pres­sion de plateaux d’accouchement.

L’Académie de médecine a testé le regroupe­ment basé sur le nom­bre d’accouchements (1 000 en l’occurrence). Cela reviendrait à sup­primer un quart des mater­nités. Le pour­cent­age de par­turi­entes vivant à moins de 45 min­utes de la mater­nité passerait alors de 98 % à 47 %, et les dif­fi­cultés d’accessibilité dans les régions déjà sous dotées seraient accen­tuées. Nous ris­que­ri­ons d’entrer dans un cer­cle vicieux de chute de la natal­ité, par manque de lieux de nais­sance. Le nom­bre de nais­sances n’est, bien enten­du, pas l’unique critère à pren­dre en compte.

Cer­taines régions met­tent en place des groupe­ments péri­nataux de ter­ri­toire. Des cen­tres péri­nataux satel­lites de pre­mier recours tra­vail­lent alors en col­lab­o­ra­tion très étroite avec une mater­nité de référence : per­son­nel com­mun, dossier unique et trans­ferts par le Samu anticipés. Simul­tané­ment, les mater­nités de taille impor­tante doivent se réor­gan­is­er afin d’améliorer l’accueil des usagers et l’attractivité des pro­fes­sion­nels.

Pour répon­dre aux attentes des par­turi­entes et de leurs con­joints, des zones phys­i­ologiques au sein des gross­es mater­nités pour­raient inté­gr­er les maisons de nais­sances. L’Académie de médecine n’étant pas favor­able au développe­ment de maisons de nais­sances indépen­dantes.

Enfin, assur­er la con­ti­nu­ité des soins est un exer­ci­ce com­plexe qui ne peut être envis­agé sans une aug­men­ta­tion des effec­tifs, pour une prise en charge humaine et de qual­ité.