1,2,3 Questions — Dr Christian ESPAGNO et Pr François RICHARD

Dr Chris­t­ian ESPAGNO et Pr François RICHARD,
co-prési­dents du Haut con­seil de nomen­cla­tures (HCN)

Com­ment s’organisent les travaux du Haut con­seil de nomen­cla­tures ?

La Clas­si­fi­ca­tion com­mune des actes médi­caux (CCAM) est une nomen­cla­ture française créée en 2005. Elle réper­to­rie et décrit les actes médi­caux tech­niques de ville et dans les étab­lisse­ments, con­for­mé­ment aux règles de l’art. Ce sys­tème de cod­i­fi­ca­tion com­mun par­ticipe à la tar­i­fi­ca­tion de chaque acte et con­tribue au suivi de l’allocation des ressources en san­té. En 2021, le HCN a été créé pour actu­alis­er en pro­fondeur les 13 600 actes réper­toriés dans la CCAM. Dans le cadre de la par­ité pub­lic et privé nous assurons une prési­dence suc­ces­sive du HCN. Le HCN est une struc­ture indépen­dante qui tra­vaille sous l’égide de la CNAM. Les travaux engagés par le HCN ont pour mis­sion d’une part la mise à jour de la descrip­tion des actes puis leur hiérar­chi­sa­tion com­mune mais aus­si la sim­pli­fi­ca­tion de la nomen­cla­ture, d’autre part l’inscription des nou­veaux actes inno­vants après l’avis de la HAS et enfin la mise au point d’une main­te­nance prospec­tive pour prévenir l’obsolescence des nomen­cla­tures liée au pro­grès médi­cal.

Dans un pre­mier temps, le HCN a déter­miné la méthodolo­gie de cette révi­sion en pro­fondeur. Cette dernière, validée par la CHAP (com­mis­sion par­i­taire entre la CNAM et les syn­di­cats médi­caux représen­tat­ifs), s’appuie sur l’étude par env­i­ron 500 experts médi­caux organ­isés en 42 comités clin­iques qui éval­u­ent les actes médi­caux regroupés par famille. Le con­cept de famille per­met une analyse com­mune d’actes iden­tiques effec­tués par des spé­cial­ités dif­férentes. Une fois les actes nou­velle­ment décrits, chaque comité de hiérar­chi­sa­tion les hiérar­chise de façon cohérente en leur don­nant une valeur en « point tra­vail » en fonc­tion de la quan­tité de tra­vail néces­saire à la réal­i­sa­tion de l’acte. Pour cela, les comités de hiérar­chi­sa­tion com­par­ent tous les actes de leur famille à un acte de référence et à des actes repères (entre 10 à 15 % des actes d’une même famille). Pour assur­er une cohérence entre les familles d’actes, des actes « passerelle » seront défi­nis qui per­me­t­tront la cohérence de chaque famille.

Dans un sec­ond temps, pour val­oris­er les actes, une valeur tra­vail est attribuée par les experts. Elle est déter­minée selon la durée per inter­ven­tion­nelle de l’acte, la durée glob­ale de mobil­i­sa­tion du prati­cien pen­dant l’hospitalisation, l’effort men­tal — soit la con­cen­tra­tion — voire la réac­tiv­ité néces­saire, la tech­nic­ité, et le stress généré par l’acte. Le HCN dis­pose de la pos­si­bil­ité de mod­i­fi­er de +/- 20 % la valeur attribuée par les experts. Au-delà de cette marge de cor­rec­tion, le comité d’experts doit réé­val­uer l’acte. À cette valeur tra­vail, un coef­fi­cient de charges inhérentes à la spé­cial­ité est ajouté pour déter­min­er le coût de la pra­tique. Le coef­fi­cient de con­ver­sion moné­taire qui déter­mine la rémunéra­tion du tra­vail médi­cal est com­mun à tous les prati­ciens. Il est fixé à 0,47 point. Le coef­fi­cient de charge varie selon la spé­cial­ité et se décide durant les négo­ci­a­tions con­ven­tion­nelles.

Tous les comités clin­iques ont à ce jour ren­du leurs propo­si­tions de descrip­tions. Mi-juil­let l’ensemble des descrip­tions de 22 comités clin­iques seront éval­uées et validées.

Quelles sont les propo­si­tions en cours de négo­ci­a­tion avec les par­ties prenantes ?

Pour sat­is­faire à la mis­sion de sim­pli­fi­ca­tion de la nomen­cla­ture, des propo­si­tions de mod­ifi­ca­teurs sup­plé­men­taires ont été définies. Elles inclu­ent des don­nées spé­ci­fiques qui mod­i­fient la quan­tité de tra­vail telles l’obésité et les zones déjà opérées ou irradiées dans la val­ori­sa­tion de l’acte.

La CNAM con­sid­ère chaque acte dans sa glob­al­ité. Cepen­dant, la chirurgie per­met de réalis­er plusieurs actes lors d’une seule inter­ven­tion. C’est pourquoi, la val­ori­sa­tion d’actes com­plex­es ou mul­ti­ples est à l’étude. Il en est de même pour la prise en compte du sec­ond chirurgien déjà recon­nu en chirurgie car­diaque. Celle-ci devrait être éten­due à d’autres spé­cial­ités chirur­gi­cales.

Enfin pour rester per­ti­nente, la nomen­cla­ture doit évoluer. Un proces­sus de val­i­da­tion des actes récents recon­nus par l’HAS puis le HCN et la CHAP dans des délais restreints a été organ­isé. Désor­mais, un nou­v­el acte peut être inscrit de manière défini­tive ou pro­vi­soire dans la CCAM. L’inscription pro­vi­soire est renou­ve­lable une fois et elle peut être pro­longée ou être défini­tive. Pour faire évoluer la CCAM, le codage par les prati­ciens est pri­mor­dial. Il per­met de sup­primer les actes devenus obsolètes et de pro­pos­er l’inscription d’actes nou­veaux. Début 2025, un site per­me­t­tra aux prati­ciens de partager en temps réel les remon­tées ter­rain sur l’utilisation de cette nou­velle nomen­cla­ture.

Une réflex­ion est aus­si engagée sur les notions de for­fait pour les activ­ités de radio­thérapie et de dial­yse. Elle devrait être pro­posée au 1^er jan­vi­er 2026 pour les activ­ités de radio­thérapie et de dial­yse. Une réflex­ion qui sera élargie à d’autres patholo­gies chroniques.

Mi-2025, le HCN doit ren­dre ses travaux comme cela a été men­tion­né dans la con­ven­tion médi­cale qui vient d’être signée. Cepen­dant, nous avons alerté les tutelles sur le manque de per­son­nel et le risque de retard qui nous amèn­era cer­taine­ment fin 2025.