1,2,3 Questions — Pr Frédéric BIZARD

Pr Frédéric BIZARD, Pro­fesseur d’économie, ESCP, prési­dent fon­da­teur de l’institut San­té (cen­tre de recherche appliquée dédié à la refon­da­tion du sys­tème de san­té français)

Quel est votre avis sur l’arrêt de l’activité du secteur privé de la san­té annon­cé à compter du 3 juin ?

J’évite de com­menter les déci­sions des représen­tants d’un secteur sur les moyens util­isés pour con­tester une déci­sion poli­tique. Cette grève répond incon­testable­ment à une déci­sion dis­crim­i­na­toire, idéologique et à visée pop­uliste, dans le sens où elle est empreinte de dém­a­gogie. C’est une déci­sion pure­ment poli­tique sur un sujet qui devrait être avant tout économique. Elle ne respecte aucun fonde­ment sci­en­tifique de la tar­i­fi­ca­tion à l’activité, qui exige de définir sérieuse­ment les coûts de pro­duc­tion à par­tir d’un référen­tiel (ENC) et d’y affecter des tar­ifs. C’est le pre­mier point à expli­quer, me sem­ble-t-il.

La France est le seul pays dévelop­pé à avoir une échelle dis­tincte des coûts pour le pub­lic par rap­port au privé, con­duisant à des tar­ifs pour le même séjour avec un écart moyen de plus de 20 %. Cette dis­tor­sion des tar­ifs pénalise le privé mais ne béné­fi­cie même pas au pub­lic, dont ses étab­lisse­ments tra­versent une crise finan­cière et sociale sans précé­dent.

Cette logique per­dant-per­dant s’explique par une rai­son économique assez sim­ple.

La T2A ne fonc­tionne bien que si une neu­tral­ité tar­i­faire lui est appliquée, afin d’optimiser l’allocation des ressources. Les ten­ants du tout pub­lic et fos­soyeurs du privé sont très opposés à la T2A, notam­ment à cause de cette rai­son.

Si la T2A est cor­recte­ment appliquée, le secteur pub­lic devrait faire des gains de pro­duc­tiv­ité (organ­i­sa­tion, inno­va­tion, for­ma­tion con­tin­ue) impor­tants sans quoi une par­tie sig­ni­fica­tive de l’activité ris­querait d’aller dans le privé.

C’est ce que le pub­lic a fait dans les pre­mières années de l’application de la T2A, ce qui lui a per­mis de repren­dre des parts de marché dans la chirurgie notam­ment, avant que le poli­tique four­voie la logique, d’abord pour faire des économies au rabot, main­tenant pour pénalis­er le privé (en espérant sauver le pub­lic).

Cette poli­tique est défendue depuis des années par la Fédéra­tion hos­pi­tal­ière de France. Il était donc prévis­i­ble qu’elle soit mag­nifiée par l’actuel min­istre délégué à la San­té, qui l’a dirigée pen­dant plus de dix ans. Il reste en bon Jup­péiste droit dans ses bottes et aveu­gle à la réal­ité. Une telle poli­tique mène naturelle­ment le pub­lic dans l’abîme et affaib­lit le privé. On y est, rien n’est donc dû au hasard et la sit­u­a­tion actuelle était prévis­i­ble.

Le deux­ième argu­ment à expli­quer est la con­séquence, à terme, d’une telle déci­sion, par son principe intrin­sèque. Encore une fois, il est absurde que le poli­tique puisse manip­uler à sa guise les tar­ifs à des fins politi­ci­ennes, mais pous­sons l’argument jusqu’au bout. La final­ité de cette déci­sion con­duit à sor­tir le secteur privé à but lucratif du giron de la sécu­rité sociale et donc du sys­tème uni­versel.

Si les finances publiques ne per­me­t­tent pas au privé de pour­suiv­re son activ­ité, ce n’est pas for­cé­ment le signe de sa con­damna­tion défini­tive. Il peut se tourn­er et se tourn­era vers d’autres finance­ments – mutuelles au pre­mier euro et par­ti­c­uliers aisés – pour dis­pos­er des moyens de délivr­er un ser­vice de qual­ité.

Étant don­né le poids du privé dans l’offre glob­ale du sys­tème de san­té en France (majori­taire, d’où le com­bat idéologique de cer­tains con­tre le mod­èle français), cette sor­tie du privé du mod­èle uni­versel con­duirait inévitable­ment à la dis­pari­tion de l’assurance mal­adie uni­verselle, avec toutes les con­séquences asso­ciées.

La men­ace pen­dante de sor­tie du sys­tème con­ven­tion­nel (et donc de la sécu) de mil­liers de médecins libéraux, et l’arrêt de la dis­tri­b­u­tion en quan­tité suff­isante de cen­taines de médica­ments dans notre pays, sont deux autres exem­ples de la men­ace exis­ten­tielle du mod­èle uni­versel et sol­idaire français.

J’aurai lancé ces deux débats, et j’aurai demandé avec insis­tance aux respon­s­ables poli­tiques une réponse, en par­ti­c­uli­er à la majorité au pou­voir qui porte la déci­sion.

Com­ment expliquez-vous la sit­u­a­tion actuelle ?

Il y a une respon­s­abil­ité col­lec­tive, i.e. de toutes les par­ties prenantes, les écon­o­mistes inclus, dans la crise sys­témique de notre sys­tème de san­té. Cet épisode tar­i­faire illus­tre deux failles Poli­tiques (au sens orig­inel de vie de la cité) majeures.

La san­té n’est dans l’agenda poli­tique d’aucun par­ti poli­tique, ni pour son présent ni pour son avenir. Cette absence provient d’une mécon­nais­sance lourde du sys­tème de la part des dirigeants actuels et futurs.

Aucun par­ti n’a d’ailleurs pris posi­tion à la suite de cette déci­sion tar­i­faire. Aucun n’en est capa­ble sur le fond tant la con­nais­sance du sys­tème de san­té y est faible. Les deux argu­ments que j’ai abor­dés supra sont donc à expli­quer sous toutes les cou­tures, pour per­me­t­tre au Poli­tique de se posi­tion­ner et d’assumer.

Si les Français vali­dent le choix de la fin de ce mod­èle uni­versel et sol­idaire, c’est leur choix mais il faut présen­ter le débat de façon éclairée et juste. Ce mod­èle n’existe plus sans un pub­lic et un privé forts en son cœur. Il est aujourd’hui en fin de vie car les deux secteurs sont affaib­lis.

Ceci a deux con­séquences, des déci­sions irra­tionnelles et absur­des sont pos­si­bles à tout moment par un poli­tique, sans émou­voir per­son­ne du micro­cosme, et donc sans que les auteurs en sup­por­t­ent le coût poli­tique.

Je par­lais de déci­sion pop­uliste au début car le min­istre délégué en a fait un éten­dard de com­mu­ni­ca­tion à l’Assemblée nationale, pour se présen­ter comme le gar­di­en du tem­ple de l’hôpital pub­lic, qu’il a pour­tant large­ment par­ticipé à met­tre à terre.

Alors que les experts ès sci­ences du pop­ulisme poli­tique sont au bord du pou­voir en France, on peut s’inquiéter de cette léthargie poli­tique en san­té une fois qu’ils auront le pou­voir. Cet épisode poli­tique devrait servir d’alerte pour cette rai­son égale­ment.

La deux­ième con­séquence au retrait du poli­tique est la toute-puis­sance de la haute fonc­tion publique, qui détient tous les pou­voirs. Or, celle-ci ne con­naît que le secteur pub­lic, à quelques excep­tions. Cette haute fonc­tion publique est une ossa­t­ure indis­pens­able et sou­vent de grande qual­ité des fonc­tions régali­ennes de l’État. Mais elle n’est per­ti­nente que si elle est util­isée à bon escient.

En san­té, le Poli­tique lui a délégué tous les postes clés et un pou­voir absolu, sans con­tre-pou­voir, du fait de leur dis­tance avec le sujet. C’est ain­si que les ser­vices cen­traux de l’État san­i­taire, les agences régionales de san­té, les prin­ci­paux CHU sont la plu­part dirigés par cette haute fonc­tion publique, générale­ment à faible com­pé­tence en san­té publique et en ges­tion économique. Cette caste de hauts-fonc­tion­naires entre­tient l’illusion auprès du per­son­nel poli­tique que le sys­tème va encore bien et n’a pas besoin de trans­for­ma­tion, d’une part, et fonc­tionne avec opac­ité et autori­tarisme avec les acteurs de la san­té, d’autre part.

Elle n’est compt­able d’aucune con­séquence de ses déci­sions. Cela explique en par­tie la forte insta­bil­ité poli­tique en san­té, et la grande sta­bil­ité des hauts-fonc­tion­naires de la san­té ces dernières années. Une telle déci­sion tar­i­faire aber­rante n’aurait pu être prise avec une gou­ver­nance équili­brée et dotée d’un fonc­tion­nement démoc­ra­tique.

Qu’une déci­sion aus­si cru­ciale économique­ment que celle des tar­ifs soit prise en cati­mi­ni, dans l’opacité, divul­guée en dernière minute aux acteurs les plus con­cernés, est le signe de la fin de cycle de notre sys­tème de san­té.

Quelles pistes de réflex­ion pro­posez-vous ?

Il faut tra­vailler sur le fond et la forme de la réforme sys­témique à men­er pour réus­sir la trans­for­ma­tion de notre sys­tème de san­té.

C’est la rai­son pour laque­lle j’ai créé en 2018 l’Institut San­té qui a mené un tra­vail d’intelligence col­lec­tive, transpar­ti­san, inter­dis­ci­plinaire et indépen­dant. Avec des per­son­nes de tout hori­zon, des fer­vents défenseurs du pub­lic pour cer­tains et du privé pour d’autres, nous avons réus­si à con­stru­ire un plan de refon­da­tion.

Les deux lignes rouges étaient de con­serv­er les fon­da­men­taux du mod­èle répub­li­cain à la française, et de recon­stru­ire avec tous les acteurs présents, publics comme privés. Nous allons pub­li­er début octo­bre 2024 (1) la plate­forme de trans­for­ma­tion du sys­tème sous forme d’un roman, pour ren­dre la réforme la plus acces­si­ble pos­si­ble.

Nous pen­sons que si le citoyen com­prend l’essentiel de cette réforme et s’aperçoit que ce n’est pas si com­pliqué à réalis­er, il met­tra la société poli­tique face à ses respon­s­abil­ités pour la réalis­er.

À court terme sur le sujet tar­i­faire, je pense qu’il faut cen­tr­er de débat, et donc l’ensemble des propo­si­tions qu’il faudrait étay­er, sur les deux thèmes abor­dés dans la pre­mière ques­tion :

• La déter­mi­na­tion des tar­ifs : méth­ode et gou­ver­nance, régu­la­tion sur une base économique et non poli­tique, con­ver­gence et neu­tral­ité de la tar­i­fi­ca­tion ;
• La défense d’un mod­èle uni­versel et sol­idaire acces­si­ble à tous les Français.

Lancer un mou­ve­ment de grève générale de l’hospitalisation privée, inédit dans l’histoire con­tem­po­raine de la san­té en France, pour obtenir une hausse équiv­a­lente au secteur pub­lic des tar­ifs sur une année cor­re­spond un peu à l’usage d’une masse pour enfon­cer un clou.

Je ne suis pas sûr que le rap­port coût/bénéfice soit favor­able. Mais c’est peut-être l’objectif qui est sous-dimen­sion­né, plutôt que le moyen ?

(1)   Les migrants de la san­té – Livre col­lec­tif de l’Institut San­té dirigé par Frédéric Bizard – Edi­tions Michalon – Octo­bre 2024