1,2,3 Questions — Véronique HAMAYON

Véronique HAMAYON, prési­dente de la 6^e cham­bre de la Cour des comptes

Que retenir des obser­va­tions de la 6^e cham­bre de la Cour des comptes sur la T2A parues fin juil­let 2023 ?

La tar­i­fi­ca­tion à l’activité prévoit, pour chaque séjour hos­pi­tal­ier cor­re­spon­dant à un type de patholo­gie, la déter­mi­na­tion préal­able d’un tarif établi au coût moyen con­staté dans un échan­til­lon d’établissements par­tic­i­pant à une étude nationale de coûts (ENC) réal­isée par l’Agence tech­nique de l’information hos­pi­tal­ière (ATIH). La T2A con­siste en un paiement, par l’Assurance mal­adie, de ce tarif préal­able­ment défi­ni.

L’ENC doit s’ap­puy­er sur un échan­til­lon suff­isam­ment large pour être représen­tatif de toutes les caté­gories d’établissements, dans le but que les coûts moyens reflè­tent bien les charges aux­quelles sont con­fron­tés les étab­lisse­ments. Le rap­port mon­tre que des amélio­ra­tions sont à apporter à ce proces­sus de recueil des don­nées, de déter­mi­na­tion et d’actualisation des tar­ifs. L’objectif est que le « sig­nal prix » que reçoivent les étab­lisse­ments soit le plus fiable pos­si­ble de manière que les déci­sions d’organisation et de ges­tion pris­es par les étab­lisse­ments s’appuient sur des bases économique­ment rationnelles. En effet, les étab­lisse­ments cherchent à rap­procher leurs coûts du tarif qui a été déter­miné, ce qui les incite à davan­tage d’ef­fi­cience.

La T2A n’est pas néces­saire­ment per­ti­nente pour tous types de soins, par exem­ple les soins cri­tiques ou les soins dis­pen­sés dans les ser­vices d’urgences. En effet, les étab­lisse­ments se trou­vent dans l’obligation de garder des lits armés, des équipements, cer­taines struc­tures opéra­tionnelles, pour assur­er la per­ma­nence des soins et en cas de crise. Dans ces cas, il faut leur per­me­t­tre d’as­sur­er cette per­ma­nence des soins et de con­serv­er la disponi­bil­ité d’un cer­tain nom­bre d’équipements médi­caux. Si l’on peut con­serv­er une part de tar­i­fi­ca­tion à l’activité, il est égale­ment souhaitable d’assurer par une dota­tion la cou­ver­ture des coûts fix­es que génèrent ces ser­vices.

Quels sont les avan­tages de la T2A ?

La T2A a pour but d’inciter les étab­lisse­ments dont les coûts se situent au-dessus du tarif à des efforts d’efficience et de pro­duc­tiv­ité. Ceux dont les coûts sont en dessous d’un tarif dis­posent d’une petite marge pour com­penser d’autres activ­ités qui ne seraient pas suff­isam­ment effi­cientes.

La T2A a instau­ré une cul­ture médi­co-économique à l’hôpi­tal et a per­mis une meilleure con­nais­sance des coûts des séjours. Elle per­met en principe d’établir les tar­ifs sur une base objec­tive et trans­par­ente pour l’ensemble des acteurs et, ain­si, de ren­dre plus équitable la répar­ti­tion des finance­ments entre étab­lisse­ments.

Les étab­lisse­ments de san­té publics et privés ont égale­ment été incités à dévelop­per des out­ils de pilotage budgé­taire et de mesure des coûts, certes encore per­fectibles, de manière à adapter leur organ­i­sa­tion et leur ges­tion aux recettes d’activité tirées des séjours des patients.

La T2A per­met égale­ment de con­tribuer à cer­tains objec­tifs de san­té publique. Priv­ilégi­er l’ac­couche­ment par voie basse de préférence à la césari­enne en est un exem­ple.

Com­ment revoir le mode de régu­la­tion ?

Les tar­ifs ont été, pen­dant près de dix ans, le prin­ci­pal mécan­isme de respect de l’objectif nation­al annuel de dépens­es d’Assurance mal­adie fixé chaque année par le Par­lement dans la loi de finance­ment de la Sécu­rité sociale, trans­for­mant ain­si un out­il de tar­i­fi­ca­tion en instru­ment qua­si budgé­taire.

Toute­fois, la baisse des tar­ifs depuis une décen­nie, non accom­pa­g­née de mesures struc­turelles pour aider les étab­lisse­ments à se réor­gan­is­er, a mis ces derniers en dif­fi­culté, puisque les tar­ifs s’éloignaient sans cesse davan­tage des coûts qu’ils étaient sup­posés cou­vrir.

Pour autant, la Cour recom­mande de con­serv­er une part sig­ni­fica­tive de finance­ment des étab­lisse­ments de san­té par la tar­i­fi­ca­tion à l’activité. Cela per­me­t­trait de lui con­serv­er sa voca­tion pre­mière d’outil inci­tant à la réduc­tion des coûts et à l’efficience, sur une base objec­tive admise par tous. Les objec­tifs ini­tiale­ment assignés à la T2A, en ter­mes d’équité et de trans­parence des finance­ments, demeurent indis­pens­ables et l’outil a apporté la preuve qu’il con­tribuait à leur réal­i­sa­tion.