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Réforme des autorisations des activités de 
CHIRURGIE

La chirurgie baria­trique, la neu­rochirurgie et la chirurgie car­diaque font l’objet de dépêch­es séparées.

Les décrets relat­ifs aux con­di­tions d’implantation et aux con­di­tions tech­niques de fonc­tion­nement ont été pub­liés au JO du 31/12/2022.

Pour mémoire, il s’agit de l’aboutissement de 3 ans de travaux por­tant sur la réforme des autori­sa­tions des activ­ités mis œuvre depuis 2018. Cette réforme avait été ini­tiée par la loi rel­a­tive à l’organisation et à la trans­for­ma­tion du sys­tème de san­té (OTSS), prévoy­ant notam­ment de mod­erniser le régime des autori­sa­tions des activ­ités de soins et des équipements matériels lourds.

La réforme des autori­sa­tions des activ­ités de soins s’appuie sur deux natures de texte : d’une part, la déf­i­ni­tion des con­di­tions d’implantation, et, d’autre part, la déter­mi­na­tion des con­di­tions tech­niques de fonc­tion­nement.

Quelle déf­i­ni­tion de cette activ­ité de soins ?

L’activité de soins de chirurgie con­siste en la prise en charge à visée diag­nos­tique ou thérapeu­tique des patients néces­si­tant ou sus­cep­ti­bles de néces­siter un geste inter­ven­tion­nel invasif ou mini-invasif réal­isé dans un secteur inter­ven­tion­nel quelle que soit la voie d’abord et la mise en œuvre d’une con­ti­nu­ité des soins.

Cette activ­ité requiert pour sa réal­i­sa­tion, des niveaux d’environnement adap­tés à la com­plex­ité et au niveau de risque du geste ain­si qu’au type de patient pris en charge. Ces soins s’inscrivent dans une prise en charge glob­ale des patients. Elle com­porte égale­ment des actions de préven­tion et d’éducation à la san­té.

Trois modal­ités de prise charge et des pra­tiques thérapeu­tiques spé­ci­fiques

L’activité de soins de chirurgie s’exerce suiv­ant trois modal­ités :

  • L’ac­tiv­ité de soins de chirurgie pra­tiquée chez des patients adultes
  • L’ac­tiv­ité de soins de chirurgie pédi­a­trique
  • L’activité de soins de chirurgie baria­trique

Avec 11 pra­tiques thérapeu­tiques spé­ci­fiques :

1° Chirurgie max­il­lo-faciale, stom­a­tolo­gie et chirurgie orale ;
2° Chirurgie orthopédique et trau­ma­tologique ;
3° Chirurgie plas­tique recon­struc­trice ;
4° Chirurgie tho­racique et car­dio­vas­cu­laire à l’exception de la chirurgie car­diaque ;
5° Chirurgie vas­cu­laire et endovas­cu­laire ;
6° Chirurgie vis­cérale et diges­tive ;
7° Chirurgie gyné­colo­gie obstétrique ;
8° Neu­rochirurgie se lim­i­tant aux lésions des nerfs périphériques et aux lésions de la colonne vertébro-dis­cale et intradu­rale, à l’ex­clu­sion de la moelle épinière ;
9° Chirurgie en oph­tal­molo­gie ;
10° Chirurgie oto-rhi­no-laryn­golo­gie et cer­vi­co-faciale ;
11° Chirurgie en urolo­gie.

Elles sont pré­cisées dans la demande d’autorisation et men­tion­nées dans la déci­sion d’autorisation.

➡Focus sur la chirurgie pédi­a­trique

L’activité de soins de chirurgie pédi­a­trique con­siste à la prise en charge des enfants de moins de 15 ans.

Deux excep­tions ou déro­ga­tions :

  1. Les tit­u­laires de la modal­ité « activ­ité de soins de chirurgie pra­tiquée chez des patients adultes » peu­vent pren­dre en charge des enfants de moins de 15 ans pour la chirurgie oph­tal­mologique, la chirurgie oto-rhi­no-laryn­gologique et cer­vi­co-faciale, la chirurgie max­il­lo-faciale, stom­a­tolo­gie et orale ain­si que pour la chirurgie plas­tique recon­struc­trice.
  2. Les tit­u­laires de la modal­ité « activ­ité de soins de chirurgie pra­tiquée chez des patients adultes » peu­vent pren­dre en charge des enfants, lorsque l’activité de chirurgie porte sur les pra­tiques thérapeu­tiques chirurgie vis­cérale et diges­tive, chirurgie orthopédique et trau­ma­tologique, chirurgie gyné­cologique et obstétrique, chirurgie urologique, pour des pris­es en charge urgentes d’enfants de plus de trois ans rel­e­vant de ces pra­tiques thérapeu­tiques spé­ci­fiques. Pour ces sit­u­a­tions, ils adhèrent au dis­posi­tif spé­ci­fique région­al de chirurgie pédi­a­trique.

En cas de besoin ou selon la sit­u­a­tion clin­ique de l’enfant, le tit­u­laire de l’autorisation de chirurgie pédi­a­trique peut pren­dre en charge des enfants entre 15 et 18 ans.

Hos­pi­tal­i­sa­tion ambu­la­toire et/ou com­plète

L’autorisation est accordée au deman­deur qui assure :

  • Soit à la fois une prise en charge de chirurgie ambu­la­toire et une prise en charge de chirurgie en hos­pi­tal­i­sa­tion à temps com­plet ;
  • Soit la seule prise en charge en chirurgie ambu­la­toire. Dans ce cas, le tit­u­laire con­clut une con­ven­tion avec un étab­lisse­ment de san­té réal­isant une prise en charge chirur­gi­cale en hos­pi­tal­i­sa­tion à temps com­plet et per­me­t­tant cette prise en charge dans des délais com­pat­i­bles avec les impérat­ifs de sécu­rité des soins.

Par déro­ga­tion, l’autorisation peut être accordée à un deman­deur dis­posant sur son site de la seule forme d’hospitalisation à temps com­plet, à con­di­tion soit qu’il déti­enne une autre autori­sa­tion de chirurgie pro­posant la chirurgie ambu­la­toire sur un site à prox­im­ité, soit qu’il con­clue une con­ven­tion avec un autre tit­u­laire pro­posant la chirurgie ambu­la­toire situé sur le même site ou, à défaut, sur un site à prox­im­ité.

Plateau tech­nique

  • Sur site : un secteur inter­ven­tion­nel à accès con­trôlé (se référ­er au décret Con­di­tions tech­niques de fonc­tion­nement pré­cisant les préreq­uis pour ce secteur)
  • Sur site ou par con­ven­tion :  d’un accès, per­me­t­tant la prise en charge dans un délai com­pat­i­ble avec la sécu­rité des pris­es en charge, aux exa­m­ens :  de biolo­gie médi­cale, d’anatomopathologie et d’imagerie médi­cale et aux pro­duits san­guins labiles

Soins cri­tiques

Sur site ou par con­ven­tion, un accès à une unité de soins cri­tiques per­me­t­tant leur prise en charge dans des délais com­pat­i­bles avec les impérat­ifs de sécu­rité des soins.

Lien chirurgie / radi­olo­gie inter­ven­tion­nelle

L’autorisation d’activité de soins de radi­olo­gie inter­ven­tion­nelle n’est pas exigée du tit­u­laire de l’autorisation d’activité de soins de chirurgie lorsque les actes cor­re­spon­dant à l’activité de soins de radi­olo­gie inter­ven­tion­nelle sont réal­isés par un chirurgien dans le secteur inter­ven­tion­nel.

Locaux

Le tit­u­laire de l’autorisation dis­pose d’une con­fig­u­ra­tion archi­tec­turale et d’une organ­i­sa­tion per­me­t­tant d’assurer l’accueil et le séjour des patients le cas échéant en ambu­la­toire ou en hos­pi­tal­i­sa­tion à temps com­plet.

La prise en charge de chirurgie ambu­la­toire con­siste à dis­penser, pen­dant une durée de séjour inférieure ou égale à douze heures, des actes de chirurgie équiv­a­lents par leur nature, leur com­plex­ité et la sur­veil­lance médi­cale qu’ils requièrent, à ceux effec­tués dans le cadre d’une hos­pi­tal­i­sa­tion à temps com­plet.

L’unité de chirurgie ambu­la­toire com­porte des cham­bres ou des espaces spé­ci­fiques équipés d’un dis­posi­tif d’appel et adap­tés à l’accueil, au repos et la pré­pa­ra­tion de la sor­tie du patient.

Pen­dant les heures d’ou­ver­ture, sont req­ui­s­es pen­dant la durée des pris­es en charge en unité de chirurgie ambu­la­toire :

  • La présence min­i­male per­ma­nente d’un infir­mi­er diplômé d’Etat dans l’unité ;
  • La présence, sur site, d’un médecin spé­cial­isé en anesthésie-réan­i­ma­tion et d’un médecin spé­cial­isé en chirurgie en mesure d’intervenir dans un délai com­pat­i­ble avec la sécu­rité des pris­es en charge dans l’unité de chirurgie ambu­la­toire, en cas de com­pli­ca­tions anesthésique ou chirur­gi­cale.
  • La présence, sur site, d’un médecin spé­cial­isé en anesthésie-réan­i­ma­tion en mesure d’intervenir au sein du secteur inter­ven­tion­nel dans un délai com­pat­i­ble avec la sécu­rité des pris­es en charge, ain­si que d’un nom­bre d’infirmiers adap­té à l’activité pen­dant la durée d’utilisation du secteur inter­ven­tion­nel.

Enfin, oblig­a­tion d’organiser la con­ti­nu­ité des soins en dehors des heures d’ouverture.

L’unité d’hospitalisation à temps com­plet com­prend des cham­bres, à un ou deux lits, équipées d’un dis­posi­tif d’appel adap­té.

Une charte de fonc­tion­nement pro­pre à chaque unité de soins doit être est établie.
➡Focus chirurgie pédi­a­trique : organ­i­sa­tion avec une répar­ti­tion adap­tée par groupes d’âge, dans des locaux per­me­t­tant une hos­pi­tal­i­sa­tion des enfants à temps com­plet de jour ou de nuit, dif­féren­ciée des adultes.

Le tit­u­laire dis­pose des moyens per­me­t­tant d’as­sur­er en per­ma­nence l’ac­cueil et la présence con­tin­ue d’au moins un des par­ents auprès de l’enfant, dans des con­di­tions adap­tées à sa patholo­gie et à la sécu­rité des soins.

Pour les unités dédiées à la chirurgie ambu­la­toire, l’identification de secteurs spé­ci­fiques par âge n’est pas exigée.

Ressources humaines néces­saires à l’activité chirur­gi­cale

Equipe médi­cale

  • Des médecins spé­cial­isés en chirurgie dont la spé­cial­ité est adap­tée aux pra­tiques thérapeu­tiques spé­ci­fiques mis­es en œuvre
  • Des médecins spé­cial­isés en anesthésie-réan­i­ma­tion.

Equipe non médi­cale

  • Des infir­miers et en tant que de besoin des infir­miers de bloc opéra­toire et éventuelle­ment un infir­mi­er anesthé­siste
  • En fonc­tion de l’activité chirur­gi­cale pra­tiquée et des besoins médi­caux des patients, d’autres aux­il­i­aires médi­caux et per­son­nels paramédi­caux dont la qual­i­fi­ca­tion est adap­tée à cette activ­ité chirur­gi­cale
  • En tant que de besoin, tout pro­fes­sion­nel dont la qual­i­fi­ca­tion est adap­tée à cette activ­ité chirur­gi­cale.

Les effec­tifs de ces per­son­nels sont adap­tés au vol­ume de l’activité

➡Focus chirurgie pédi­a­trique :

Equipe médi­cale : 
— Au moins un médecin spé­cial­isé en chirurgie pédi­a­trique ou un médecin spé­cial­isé en chirurgie jus­ti­fi­ant d’une for­ma­tion ini­tiale et d’une expéri­ence en chirurgie pédi­a­trique
— Au moins un médecin spé­cial­isé en anesthésie réan­i­ma­tion jus­ti­fi­ant d’une expéri­ence en anesthésie pédi­a­trique.

Equipe paramédi­cale :
— Com­prenant notam­ment des infir­miers dont au moins un infir­mi­er de puéri­cul­ture ou d’infirmier jus­ti­fi­ant d’une expéri­ence en pédi­a­trie
—  L’intervention d’un psy­cho­logue est garantie en tant que de besoin.

Organ­i­sa­tion avec les urgences

L’autorisation ne peut être accordée que si la prise en charge chirur­gi­cale des patients ori­en­tés par les struc­tures de médecine d’urgence est organ­isée.

Mise en œuvre de ces décrets

Les dis­po­si­tions entrent en vigueur le 1er juin 2023.

Les sché­mas régionaux de san­té pren­nent en compte les dis­po­si­tions du présent décret au plus tard le 1er novem­bre 2023

Pour mémoire, le webi­naire n°6 « Activ­ités de chirurgie » est pro­gram­mé le mar­di 17 jan­vi­er 2023 de 11h à 13h.

INSCRIVEZ-VOUS DES A PRÉSENT !

Dr Matthieu DERANCOURT (matthieu.derancourt.mco@fhp.fr) est à votre dis­po­si­tion pour tout ren­seigne­ment com­plé­men­taire.

Restant à votre écoute.

Bien cor­diale­ment,

Thier­ry BECHU
Délégué Général FHP-MCO

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