Publié le | dans Le billet de la présidente

Le Haut Con­seil pour l’Avenir de l’Assurance Mal­adie (HCAAM) tra­vaille fort oppor­tuné­ment sur le temps long quand la pandémie nous force à agir dans un temps très court. Il vient de pub­li­er un rap­port d’étape sur l’évolution des dis­posi­tifs de régu­la­tion du sys­tème de san­té. Cer­taines propo­si­tions seraient presque dis­rup­tives, en com­mençant par celles qui revis­i­tent l’ONDAM ou con­duisent à la décen­tral­i­sa­tion.

Le rap­port part du con­stat que la pri­or­ité a été don­née depuis des années à la dimen­sion budgé­taire annuelle de la régu­la­tion. Il appelle à des poli­tiques struc­turelles et à la pour­suite d’objectifs de san­té sur les 4 domaines de la régu­la­tion, soit en sus des dépens­es : la mor­bid­ité et la mor­tal­ité pré­maturée évitable, la qual­ité et la per­ti­nence des soins, l’offre de soins. Dans ce cadre prospec­tif, le HCAAM pro­pose de déter­min­er 3 ou 4 pri­or­ités de san­té devant faire l’objet de mesures spé­ci­fiques et de moyens addi­tion­nels sur le moyen terme. Aux tra­di­tion­nels « plans » ciblés sur tel ou tel poste de dépens­es, il priv­ilégie une régu­la­tion médi­cal­isée sur cer­tains seg­ments de l’offre (soins de prox­im­ité, médica­ment, biolo­gie) et sur cer­taines patholo­gies (traite­ment du can­cer, san­té men­tale, dia­bète ou IRC), afin de gér­er dans une logique de par­cours les activ­ités, moyens et dépens­es liés à ce champ. Il veut étudi­er une ges­tion pluri­an­nuelle par pro­jet sur cer­tains objec­tifs médi­cal­isés, par seg­ment de l’offre ou par patholo­gie, trans­ver­sale aux activ­ités ambu­la­toires et en étab­lisse­ment.

Sur le volet finance­ment, le HCAAM pro­pose les principes d’un nou­veau découpage de l’ONDAM. Cer­taines dépens­es devraient béné­fici­er d’une qua­si-garantie de finance­ment, sans baiss­es de tar­ifs ni de dota­tions, notam­ment les secteurs de la préven­tion, de la recherche et le cir­cuit des urgences vitales (dont les urgences hos­pi­tal­ières et les lits de soins cri­tiques). La dis­tinc­tion des enveloppes hos­pi­tal­ière et de ville serait sup­primée, au prof­it d’une sous-enveloppe « activ­ité » ou « prise en charge des par­cours de soins », au sein de laque­lle la régu­la­tion serait assurée par objec­tif de san­té. Il sug­gère d’identifier d’autres sous-enveloppes pour des objec­tifs spé­ci­fiques, en par­ti­c­uli­er l’incitation à la qual­ité, la sécu­rité et la per­ti­nence, ou encore une dota­tion régionale gérée par les ARS pour accom­pa­g­n­er les inno­va­tions organ­i­sa­tion­nelles, les coopéra­tions, les restruc­tura­tions.

Si une région­al­i­sa­tion de l’ONDAM ne lui paraît pas souhaitable, le HCAAM souhaite don­ner plus de marges de manœu­vre aux acteurs locaux. Pour lui, le niveau nation­al doit fix­er les ori­en­ta­tions stratégiques mais ne doit pas inter­venir dans la ges­tion directe des dis­posi­tifs de régu­la­tion, dont le pilotage relève du niveau région­al. Cela sup­pose de déplac­er du niveau nation­al au niveau région­al le pilotage de la poli­tique de san­té, de lui don­ner davan­tage de moyens en ren­forçant le FIR et de définir selon les sujets la col­lec­tiv­ité respon­s­able, à savoir la région ou le départe­ment. Il s’agirait d’une véri­ta­ble évo­lu­tion de la gou­ver­nance ter­ri­to­ri­ale.

Ce rap­port dresse des pre­mières pistes, qui seront ou non pour­suiv­ies. Rap­pelons que par le passé cer­taines pré­con­i­sa­tions de rap­ports HCAAM ont été mis­es en œuvre, comme l’expérimentation à l’épisode de soins (dit « arti­cle 51 ») ou le finance­ment for­faitaire des patholo­gies chroniques à l’image du for­fait Mal­adie Rénale Chronique. Les admin­is­tra­teurs de la FHP-MCO ne man­queront pas de pren­dre posi­tion lors du sémi­naire stratégique de sep­tem­bre.

A télécharger : Rapport HCAAM

Ségolène Ben­hamou
Prési­dente de la FHP-MCO