1,2, 3 Questions du 15/07/20

Isabelle L’Hôpital-Rose, directrice de l’Hôpital Privé La Châtaigneraie, Beaumont

Le Plan blanc est levé et réac­tivable à tout moment

Nous avons repris env­i­ron 90 % de l’activité habituelle. Notre cel­lule de crise valide chaque semaine le plan­ning du bloc. La con­ti­nu­ité d’activité en mater­nité, can­cérolo­gie et celle des urgences main a naturelle­ment été assurée. Nous sommes atten­tifs à la prise en charge de la douleur notam­ment en orthopédie et inté­grons ce critère dans la pri­or­i­sa­tion des repro­gram­ma­tions. Des patients ont mal, d’autres doivent retra­vailler à la ren­trée, il est impor­tant de s’adapter aux attentes des patients au-delà du critère « perte de chance ».

Les patients ont retrou­vé rapi­de­ment le chemin de l’étab­lisse­ment. Les cab­i­nets des médecins avaient entretenu une com­mu­ni­ca­tion tout au long du con­fine­ment et ont rap­pelé tous leurs patients pour faire un point et éval­uer le béné­fice risque. Nous nous adap­tons très rapi­de­ment car pos­si­ble­ment nos étab­lisse­ments sont à taille humaine. Une reprise pro­gres­sive per­met aus­si au corps et à l’e­sprit de se remet­tre à l’ouvrage et d’ac­célér­er le rythme. Bien sûr notre crainte est de ne pas avoir assez d’hyp­no­tique et de curare donc nous main­tenons un stock d’ur­gence ; aujourd’hui, nous pou­vons répon­dre aux deman­des de pris­es en charge. Nous con­nais­sons par ailleurs des ten­sions sur les pyja­mas de bloc.

Les médias racon­tent que c’est l’été mais nous rap­pelons de façon inces­sante les gestes bar­rières. Le port du masque est oblig­a­toire, nous favorisons les cham­bres seules, des tests PCR sont réal­isés de façon sélec­tive, le marcher à droite et à gauche est main­tenu. Le 11 juil­let, nous avons levé sim­ple­ment la prise de tem­péra­ture aux entrées. Les vis­ites seront lim­itées jusqu’à la fin de l’été puis nous fer­ons alors un point sur les nou­velles doc­trines et notre expéri­ence. Inter­dire les vis­ites d’enfants en mater­nité par exem­ple était une bonne pra­tique il y a encore peu de temps, prob­a­ble­ment nous la con­serverons à moyen terme. Il faut certes favoris­er le lien famil­ial mais la sécu­rité égale­ment.

Au sein du réseau péri­na­tal, les mater­nités ont adop­té les mêmes pra­tiques : durant la crise la présence du papa était autorisée mais alors con­finé avec la maman sans droit de sor­tie. Aujourd’hui, une vis­ite par jour est autorisée mais pas celle des frères et sœurs. L’utilisation des réseaux soci­aux per­met de com­mu­ni­quer durant les 3, 4 jours de notre DMS.

La ges­tion de crise nous a amenés à repenser nos pra­tiques, à ques­tion­ner nos habi­tudes. On a appris aus­si à con­naître l’in­fir­mi­er de l’autre secteur, des savoirs se sont créés. Ce n’est pas un change­ment de pra­tiques mais une évo­lu­tion, y com­pris dans le mode rela­tion­nel. La crise a fait émerg­er l’importance de la cohé­sion d’équipe et du bien-être des salariés. J’étais présente 7j/7 à la clin­ique, il était essen­tiel d’ac­com­pa­g­n­er les équipes pour rap­pel­er les mesures de sécu­rité, mais surtout les soutenir, s’enquérir de leurs nou­velles pro­fes­sion­nelles et per­son­nelles.

Notre région a été rel­a­tive­ment épargnée par le virus et le CHU de Cler­mont-Fer­rand était en pre­mière ligne. Nous avons accueil­li quelques patients sus­pects aux urgences main, en mater­nité ou en médecine géri­a­trique, mais tous se sont révélés négat­ifs.

Les cir­cuits Covid ont été mis en place mais n’ont pas servi. Tant mieux ! En 24h, tout peut être armé, refer­mé et nous pou­vons répon­dre à toutes les deman­des. Nous saurons faire et avec une très grande réac­tiv­ité. J’ai levé le Plan blanc la semaine dernière, il peut être réac­tivé à tout moment.

Enfin, nous avons très bien tra­vail­lé avec l’antenne de Cler­mont-Fer­rand de l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes. Nous sommes venus en ren­fort d’Ehpad et d’établissements publics. Si nous avons bien tra­ver­sé la crise, c’est grâce à des équipes pro­fes­sion­nelles, un bon rela­tion­nel avec le corps médi­cal, le sou­tien du groupe Elsan et celui des FHP régionale et nationale.

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Mathias Martin, PDG, Clinique Saint Hilaire, Rouen

La déci­sion col­lec­tive s’est imposée comme la clé à la ges­tion de crise.

Autant l’ordre de dépro­gram­ma­tion était clair, autant celui de repro­gram­ma­tion n’a pas été très net. Mécanique­ment, accueil­lir un seul patient par cham­bre réduit notre capac­ité d’hospitalisation d’environ 25 %, aus­si, nous avons réou­vert très pro­gres­sive­ment les cham­bres dou­bles.

Con­cer­nant les mesures, une lev­ée de doute est réal­isée par chaque prati­cien en con­sul­ta­tion. Le fil­trage à l’entrée véri­fie la lev­ée de doute et les mesures bar­rières sont main­tenues. Des tests PCR sys­té­ma­tiques pour les patients hos­pi­tal­isés en cham­bre dou­ble sont réal­isés. Les vis­ites sont lim­itées à des patients en fin de vie ou à des cas par­ti­c­uliers. La prise de tem­péra­ture a toute­fois été aban­don­née, ne faisant pas la preuve de son effi­cac­ité. À l’instar de tous, au début de decon­fine­ment il a fal­lu pren­dre des repères dans le foi­son­nement des recom­man­da­tions des sociétés savantes, par­fois con­fon­dantes. En Nor­mandie, l’indicateur du taux de repro­duc­tion du virus est passé à 1,08. On con­state aus­si, même s’il est mar­gin­al, que le nom­bre de tests PCR posi­tifs aug­mente. Nous sommes extrême­ment pru­dents et devons rester en capac­ité de dépro­gram­mer.

Pour moi, il était impor­tant de ne pas hiérar­chis­er les pro­fes­sions médi­cales ou chirur­gi­cales au moment de la reprise d’activité, cha­cun s’est sen­ti investi d’une respon­s­abil­ité. Dans cette sit­u­a­tion l’effort n’est con­sen­ti que s’il est partagé col­lec­tive­ment, aus­si la restric­tion capac­i­taire a été pro­por­tion­nelle pour tous. Nous avons réu­ni les médecins et tra­vail­lé en cel­lule de crise, ce qui pré­vaut encore actuelle­ment. Cette organ­i­sa­tion nous a révélé l’intérêt de la col­lé­gial­ité sur la prise de déci­sion en ges­tion de crise. Cela a ren­for­cé les liens entre les mem­bres de notre groupe : le prési­dent de CME, un anesthé­siste, la direc­trice des soins, la respon­s­able qual­ité, et d’autres référents chaque fois que néces­saire. Le col­lec­tif a tout son sens dans une co-con­struc­tion qu’il mérite de préserv­er.

Les patients ne sont pas revenus aus­sitôt et l’activité s’est régulée assez naturelle­ment ce qui a été une bonne sur­prise, il n’a pas été néces­saire de restrein­dre la pro­gram­ma­tion.

Sur le plan social, nous n’avons pas changé notre organ­i­sa­tion. Les con­gés étaient déjà accordés, il n’a pas été néces­saire de revenir dessus. Les salariés ont su s’adapter à la sit­u­a­tion.

Je retiens toute­fois que les rap­ports de force au sein de l’établissement se sont inver­sés : hier le pro­gramme opéra­toire don­nait le rythme, c’est aujourd’hui le ser­vice hos­pi­tal­ier, et les mul­ti­ples con­traintes qui lui incombent, qui plan­i­fient l’activité. De plus, nous avons mené un tra­vail avec les médecins pour revoir les DMS et opti­miser le ser­vice ambu­la­toire. Les pra­tiques ont évolué, con­traintes faisant.

Con­cer­nant notre con­som­ma­tion et les dif­fi­cultés d’approvisionnement nous porterons un autre regard sur les achats.

Comme tous, nous avons con­nu et con­nais­sons des ten­sions sur les équipements de pro­tec­tion. Nous n’étions pas cor­recte­ment iden­ti­fiés par nos tutelles, nos urgences car­dio n’étaient pas pris­es en compte dans le risque d’exposition et dans l’approvisionnement con­tin­gen­té heb­do­madaire. Nous avons craint con­naître les mêmes pénuries pour les 5 molécules mais les ten­sions se sont dis­sipées. Surtout, cela per­met de pren­dre con­science de notre dépen­dance à l’é­gard des lab­o­ra­toires. À l’avenir, il nous faut pren­dre en con­sid­éra­tion autant la sécuri­sa­tion des appro­vi­sion­nements que l’aspect économique. Nous devrons aus­si nous inter­roger sur le lieu et les con­di­tions de pro­duc­tion et la ques­tion envi­ron­nemen­tale de nos déchets et men­er une réflex­ion sur le dogme de l’usage unique.

Nous sommes con­di­tion­nés par les straté­gies com­mer­ciales. Un nou­v­el équili­bre bénéfice/risque et qualité/prix est à trou­ver demain.

Nous sommes fiers de ce que nous avons fait. Nous nous étions pré­parés à une vague qui n’est pas arrivée. À Rouen, le CHU a con­cen­tré la haute den­sité virale et nous étions en 2^e, voire 3^e ligne poten­tielle­ment. La région n’a pas été très exposée et la quin­zaine de patients atteints du Covid que nous avons accueil­lie durant la crise est arrivée par les urgences en car­di­olo­gie.

Toute­fois les équipes ne sont pas restées l’arme au pied. Elles étaient frus­trés d’en­ten­dre des applaud­isse­ments et de rester en attente. C’est pourquoi des équipes de volon­taires se sont ren­dues dans des Ehpad ou des cen­tres spé­cial­isés pour hand­i­cap. Leur rôle a été dis­cret mais utile. Par ailleurs, spon­tané­ment 12 infir­miers sont par­tis 15 jours à la Clin­ique Ambroise-Paré à Neuil­ly pour ren­forcer leur ser­vice de réan­i­ma­tion. Le per­son­nel s’est révélé et ça c’é­tait une belle expéri­ence !

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Samuel Kowalczyk, directeur général de la Polyclinique du Parc, Caen

La reprise se fait au prix de nom­breux change­ments.

Notre région a été peu touchée par le virus. Au sein de la Poly­clin­ique du Parc, en lien avec la coor­di­na­tion ter­ri­to­ri­ale public/privé à laque­lle nous avons été asso­ciés dès le début de crise, nous nous étions pré­parés à pou­voir faire face à un flux de patients : ouver­ture d’une unité de réan­i­ma­tion Covid, dou­ble­ment des fil­ières d’urgence et de mater­nité, créa­tion d’une unité de lits de médecine Covid, etc. Les médecins libéraux se sont large­ment mobil­isés et ont pris des gardes et astreintes pour faire fonc­tion­ner cette nou­velle organ­i­sa­tion.

Con­cer­nant la reprise, l’activité de chirurgie froide a redé­mar­ré pro­gres­sive­ment depuis le 11 mai pour attein­dre 50 % fin mai et 90 % en juin. Cette reprise se fait au prix de nom­breux change­ments d’organisation afin de s’adapter aux nou­velles con­traintes.

Par­cours patients :

Fiche béné­fice-risque spé­ciale Covid, PCR sys­té­ma­tique 48h avant l’hospitalisation pour la chirurgie pro­gram­mée en coor­di­na­tion avec le lab­o­ra­toire, ques­tion­naire Covid réal­isé 3 fois à la con­sul­ta­tion anesthésique, à J‑1 et J0, con­trôle des accès et mise en place de caméras ther­miques, port de masque oblig­a­toire pour toute per­son­ne entrant dans l’établissement.

Les patients peu­vent depuis début juin, selon des critères d’éligibilité défi­nis et un pro­to­cole validé par le CPIAS région­al, être hos­pi­tal­isés en cham­bres dou­bles. Le main­tien de la fer­me­ture des cham­bres dou­bles aurait réduit notre capac­ité d’hospitalisation de 40 %.

Nou­velles instances :

Créa­tion en début de crise d’un état-major (6 cadres dont la direc­tion), créa­tion d’un comité médi­cal de crise sous l’égide du prési­dent de CME et de représen­tants de chaque spé­cial­ité. Ces instances ont été con­sti­tuées en début de crise afin d’organiser au mieux la réponse de l’établissement et nous avons partagé et validé le plan de reprise tout au long de ces derniers mois. Aujourd’hui, un con­seil de sur­veil­lance quo­ti­di­en asso­ciant des cadres et des médecins pri­orise l’activité et la répar­tit en fonc­tion de quo­tas par prati­cien.

Pénurie d’EPI et de médica­ments d’anesthésie :

Bien que nous n’ayons pas souf­fert de rup­ture totale, nous avons été large­ment impactés, comme tous, par la pénurie ini­tiale en masques et sur-blous­es. Pour le bloc opéra­toire, nous allons être con­traints de repass­er au tis­sé pour les pyja­mas de bloc, du fait de la pénurie nationale de l’usage unique. Dans notre réflex­ion d’alternative, nous avons pris en compte l’éventualité d’un nou­veau blocage de la Chine et priv­ilégié les four­nisseurs locaux ou nationaux lorsqu’ils exis­tent. Pour les molécules préemp­tées par l’État, une dota­tion nous a tou­jours été fournie du fait de notre activ­ité impor­tante en chirurgie car­ci­nologique. Néan­moins, l’absence de vis­i­bil­ité d’une semaine sur l’autre et les faibles vol­umes livrés nous ont con­duits à lim­iter le nom­bre de patients à opér­er.

Un retard impor­tant à rat­trap­er :

L’arrêt com­plet de la chirurgie froide hors can­cérolo­gie et urgences entre le 16 mars et la fin juin a eu pour con­séquence la créa­tion d’une file d’at­tente de patients à pren­dre en charge. À cela s’ajoutent la péri­ode esti­vale avec des con­gés préal­able­ment défi­nis ain­si que le con­texte pénurique durable de per­son­nel qual­i­fié tel que les IDE de bloc, qui nous empêchent d’envisager une aug­men­ta­tion du nom­bre de patients pris en charge. Notre capac­ité à absorber ce retard devrait mal­heureuse­ment pren­dre plusieurs mois.

Sur le volet de l’innovation, boost­ée par la crise, je note deux points impor­tants :

- L’essor de la dig­i­tal­i­sa­tion avec les out­ils de télémédecine qui, du fait du Covid, se sont forte­ment dévelop­pés et qu’il est pri­mor­dial d’intensifier.

- La mod­i­fi­ca­tion de tech­niques opéra­toires et anesthésiques que la pénurie de molécules a entraînée, notam­ment en orthopédie où les anesthésies loco-régionales ont fait un bond en avant extra­or­di­naire. Ces opti­mi­sa­tions d’anesthésies per­me­t­tent de baiss­er la durée de séjour. Les prati­ciens se sont adap­tés à ces tech­niques qui garan­tis­sent une qual­ité de prise en charge sim­i­laire, mais deman­dent un change­ment de men­tal­ité et de pra­tique. C’est un aspect très posi­tif qu’il faut désor­mais péren­nis­er.

Il faut main­tenant réalis­er un Retex nation­al et région­al de cette crise pour faire évoluer notre sys­tème de san­té et le ren­dre plus robuste pour les prochaines années. Nous atten­dons, comme tous les acteurs, les con­clu­sions du Ségur de la san­té mais aus­si les décli­naisons con­crètes qui vont en découler.

La crise n’est pas finie et nous devons rester vig­i­lants pour être prêts à faire face à un éventuel rebond.