Publié le | dans Le billet de la présidente

Les enjeux de la réforme des autori­sa­tions d’activité de soins sont majeurs en ter­mes d’organisation san­i­taire, pour les patients et pour les pro­fes­sion­nels de san­té.

Der­rière la recherche des exi­gences opti­males de qual­ité et de sécu­rité, il faut veiller à garan­tir l’accès aux soins, dans le cadre d’une organ­i­sa­tion lis­i­ble et vis­i­ble pour tous les usagers. De leur côté, les pro­fes­sion­nels doivent pou­voir exercer leurs pra­tiques dans des con­di­tions régle­men­taires facil­i­tantes, garan­tis­sant l’innovation thérapeu­tique et organ­i­sa­tion­nelle. Mais au monde idéal, il faut priv­ilégi­er le prag­ma­tisme : il serait con­tre-pro­duc­tif d’imposer des normes inat­teignables ou d’induire une con­cen­tra­tion de l’offre non jus­ti­fiée par des impérat­ifs de sécu­rité et qui con­duirait à aug­menter les délais d’attente.

Démar­ré en 2018, le pro­gramme de tra­vail por­tant sur les 18 activ­ités de soins et les recon­nais­sances con­tractuelles s’étire jusqu’en 2020 au fil de plus de 120 réu­nions au Min­istère. Avant tout, un immense mer­ci aux médecins et directeurs qui mon­tent en pre­mière ligne avec les experts de la FHP-MCO.

Les travaux de la vague 1 ont con­cerné les activ­ités inter­ven­tion­nelles (car­di­olo­gie, neu­rolo­gie, oncolo­gie et autres activ­ités inter­ven­tion­nelles), la médecine nucléaire et les urgences. Ils s’achèvent cet été et doivent débouch­er en sep­tem­bre sur les pre­miers pro­jets de textes d’application. Ceux des vagues 2 et 3 con­cer­nent la péri­na­tal­ité, la can­cérolo­gie, la chirurgie, l’anesthésie, les soins cri­tiques, la médecine et la dial­yse. Ils se pour­suiv­ent respec­tive­ment jusqu’à la fin de l’automne et la fin de l’année 2019.

Au fil des débats, plusieurs points d’achoppement sont apparus. La décli­nai­son de la gra­da­tion des soins en est un de taille. Com­bi­en de « niveaux » doit-il y avoir, et quelle cohérence entre les gra­da­tions des dif­férentes activ­ités de soins ? Com­ment définir les dif­férents niveaux : par la déten­tion d’un ser­vice de soins cri­tiques, par des listes ou familles d’actes qui ne facili­tent pas la dif­fu­sion de l’innovation ?  Et quelle dénom­i­na­tion pour définir les étab­lisse­ments de dif­férents « type », « niveau », « grade » ? Si cer­tains groupes de tra­vail sem­blent prag­ma­tiques et pro­posent des gra­da­tions à 2 « niveaux », d’autres comme celui sur la chirurgie restent sur des hypothès­es inquié­tantes décor­rélées de la réal­ité.

La réforme des soins cri­tiques (réan­i­ma­tion, USI, USC) retient tout par­ti­c­ulière­ment notre atten­tion, puisqu’ils seront déter­mi­nants pour les autres activ­ités de soins et découlent pour l’USC de cahiers des charges régionaux très dif­férents. L’émergence dans le groupe «  urgences » de l’antenne de ser­vice d’urgence, qui serait soumise à une oblig­a­tion de fonc­tion­nement en équipe com­mune de ter­ri­toire, appa­raît en l’état dis­crim­i­na­toire.

À ce stade, les seuils min­i­mum d’activité — agités depuis le début comme un chif­fon rouge — restent incon­nus des groupes de tra­vail. À une ou deux excep­tions près, nous n’avons eu aucune étude d’impact suite aux dif­férentes hypothès­es pro­posées. Ces études sont pour­tant essen­tielles pour établir un bon équili­bre entre prox­im­ité et recours, et organ­is­er une offre de soins qui réponde aux besoins de la pop­u­la­tion.

Pied à pied, au fil des dif­férentes réu­nions, nous défendons les 9 grands principes actés par le Con­seil d’Administration et négo­cions les con­traintes qui redéfini­raient nos activ­ités de soins. Le chantier est vaste, tech­nique, et les effets délétères se nichent dans les nom­breux détails. Il annonce une mise en œuvre des plus com­plex­es, bien éloignée de l’objectif ini­tial de sim­pli­fi­ca­tion. Une cer­ti­tude : son évo­lu­tion aura des con­séquences majeures sur nos activ­ités et les pris­es en charge des patients.

Neuf points con­stituent notre feuille de route empreinte de prag­ma­tisme et réal­isme :

  • Définir et délivr­er les autori­sa­tions d’activité de soins par site géo­graphique (seuils notam­ment)
  • Cen­tr­er le régime des autori­sa­tions sur les activ­ités de soins et non sur les tech­niques
  • Pro­mou­voir une organ­i­sa­tion ter­ri­to­ri­ale s’appuyant sur des struc­tures de prox­im­ité et des struc­tures de recours con­cen­trées sur les pris­es en charges com­plex­es
  • Pro­por­tion­ner les exi­gences régle­men­taires (soins cri­tiques, per­ma­nence de soins, …) en fonc­tion des pris­es en charge
  • Recon­naître les com­pé­tences acquis­es par l’expérience des médecins
  • Ne pas empêch­er la réal­i­sa­tion d’actes urgents ou sec­ondaires
  • Plaider pour un régime d’autorisation basé sur des com­pé­tences et une approche qual­i­ta­tive en lieu et place d’une approche avec des normes de moyens
  • Réalis­er des études d’impacts afin de garan­tir l’accessibilité aux soins
  • Veiller à la con­for­mité des PRS par rap­port à la régle­men­ta­tion nationale et inter­dire la créa­tion de normes régionales