Publié le | dans Droit

Dans le cadre de l’observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée, la DGOS a présen­té ce 18 avril les pri­or­ités nationales de con­trôle pour 2019.

Suiv­ant une recom­man­da­tion de l’Observatoire, il est acté depuis l’an dernier le car­ac­tère pluri-annuel des pri­or­ités nationales de con­trôles, afin de don­ner plus de lis­i­bil­ité aux acteurs sur les con­trôles de l’assurance mal­adie.

Ain­si, les pri­or­ités nationales de con­trôle 2019 sont la recon­duc­tion des pri­or­ités nationales de con­trôle 2018

Les pri­or­ités de con­trôle de la cam­pagne 2019 tien­nent égale­ment compte des travaux de refonte de la « cir­cu­laire fron­tière » ain­si que de la mon­tée en charge des nou­velles modal­ités de finance­ment pour exclure cer­tains séjours des con­trôles

Les pri­or­ités nationales de con­trôle retenues pour la cam­pagne 2019 sont les suiv­antes :

→ Les activ­ités non pris­es en charge par l’Assurance Mal­adie (mais ayant fait l’objet d’une fac­tura­tion à l’AM)
Il s’agit des essais clin­iques, notam­ment de phase I et des inter­ven­tions dites « de con­fort » pour les actes men­tion­nés comme non rem­boursables à la CCAM.

→ Le codage du diag­nos­tic prin­ci­pal ou de cer­tains actes CCAM clas­sants
La pri­or­ité nationale porte sur le non-respect des règles de codage des diag­nos­tics prin­ci­paux ou des actes clas­sants ayant pour effet de class­er le séjour dans un GHS mieux val­orisé que celui dans lequel le séjour aurait été classé en l’absence de codage de ce DP ou de cet acte clas­sant

→ Les séjours avec comor­bid­ités
La pri­or­ité nationale de con­trôle porte sur l’ensemble des CMA, qui doivent être codées dans le respect des règles du guide méthodologique pour le codage des diag­nos­tics asso­ciés sig­ni­fi­cat­ifs ayant une valeur de CMA

→ Les actes et con­sul­ta­tions externes fac­turés en HDJ, à l’exclusion des GHM en « M » et en « Z »
La pri­or­ité nationale de con­trôle con­cer­nant les actes et con­sul­ta­tions externes fac­turés en HDJ ne porte que sur les pris­es en charge chirur­gi­cales ou inter­ven­tion­nelles (GHM en C ou en K) réal­isées sans nuitée.
Les hôpi­taux de jour dits « médi­caux », à savoir des pris­es en charge sans nuitée don­nant lieu à un groupage en GHM en « M » ou en « Z » font à nou­veau l’objet d’un mora­toire sur les con­trôles por­tant sur l’activité 2018.

Pour laiss­er le temps de finalis­er les travaux sur la cir­cu­laire fron­tière, ce mora­toire sera pro­longé jusqu’au 1er mars 2020 (activ­ité 2019 et de janvier/février 2020). Pour cette même rai­son, les presta­tions sans hos­pi­tal­i­sa­tion que sont les for­faits presta­tion inter­mé­di­aire (FPI) et les for­faits APE/AP2 ne font pas non plus l’objet d’un con­trôle ni sur l’activité 2018 ni sur l’activité 2019.

→ Les presta­tions inter étab­lisse­ments
La pri­or­ité nationale est de con­trôler les séjours fac­turés à l’assurance Mal­adie par les étab­lisse­ments prestataires hors excep­tions au régime des presta­tions inter-étab­lisse­ments (trans­ferts HAD vers MCO et cer­taines séances) et hors séjours réal­isés dans le cadre des presta­tions inter-activ­ités.

→ Le con­trôle de struc­tures HAD
Les con­trôles seront menés sur la base des atyp­ies en matière de séquences HAD et de com­bi­naisons entre modes de prise en charge et diag­nos­tics.

→ LAMDA dans les étab­lisse­ments ex-DG 

Dans le con­texte de la mon­tée en charge de nou­velles modal­ités de finance­ment il a été acté que ne seront pas con­trôlés :

  • Les sup­plé­ments trans­ports dans le cadre de la mise en œuvre de la réforme des trans­ports. Même si ces sup­plé­ments ne font pas l’objet de con­trôles T2A mais de con­trôles de fac­tura­tion cette pré­ci­sion a été apportée afin de sécuris­er les étab­lisse­ments.
  • Les séjours codés avec la vari­able RAAC, mise en place au 1ermars 2019, per­me­t­tant, pour une liste restreinte d’activité, de con­serv­er la valeur du tarif du séjour qui cor­re­spond à son niveau de sévérité, quelle que soit sa durée.

Nous vous rap­pelons que le ciblage des étab­lisse­ments de san­té et des champs de con­trôle est établi en fonc­tion des pri­or­ités nationales de con­trôle de l’année mais égale­ment des pri­or­ités régionales.

L’Unité de Coor­di­na­tion Régionale (UCR) éla­bore un pro­jet de pro­gramme ten­ant compte des pri­or­ités nationales et des résul­tats des requêtes mis­es en œuvre sur ses bases de don­nées. Elle sélec­tionne, à par­tir de ces résul­tats, les pra­tiques les plus « atyp­iques » pour les thèmes des pri­or­ités nationales.

Le pro­jet de pro­gramme est soumis à l’avis de la com­mis­sion de con­trôle de l’Agence Régionale de San­té avant d’être présen­té au Directeur Général de l’Agence Régionale de San­té.

Le Directeur Général de l’agence régionale de san­té établit in fine le pro­gramme région­al annuel de con­trôle externe.

Fati­ha ATOUF (fatiha.atouf.mco@fhp.fr) et Matthieu DERANCOURT (matthieu.derancourt.mco@fhp.fr) sont à votre dis­po­si­tion pour tout ren­seigne­ment com­plé­men­taire.