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Désen­gorg­er les urgences en appor­tant une réponse ter­ri­to­ri­ale… Une bonne idée ?

Rap­pelons que les médecins général­istes libéraux par­ticipent déjà large­ment et sur tout le ter­ri­toire à la per­ma­nence des soins ambu­la­toires (PDSA), aux heures de fer­me­ture des cab­i­nets. Dans mon départe­ment, en Mayenne, 91 % des médecins général­istes libéraux par­ticipent à PDSA, en tant qu’effecteurs et pour cer­tains d’entre eux comme régu­la­teurs, la nuit, les week-ends et les jours fériés. On ne part donc pas de rien et comme pour la PDSA nous devons, pour les soins non pro­gram­més, avoir une réponse col­lec­tive et ter­ri­to­ri­ale ! L’aug­men­ta­tion de la fréquen­ta­tion des ser­vices d’urgences n’est pas liée à une absence de PDSA. Même lorsque celle-ci fonc­tionne bien cer­taines per­son­nes préfèrent se ren­dre aux urgences. Quant aux Maisons médi­cales de garde (MMG) accolées aux ser­vices d’urgence, nous sommes scep­tiques. Finale­ment ce n’est pas en fonc­tion des besoins du patient qu’ils sont réori­en­tés vers les médecins général­istes, mais en fonc­tion de la longueur de la file d’at­tente aux urgences. Cela n’apporte rien au par­cours du patient.

La Cour des comptes sug­gère la mise en place de struc­tures dotées de plateaux tech­niques…

Les ARS voudraient que l’on mette en place des organ­i­sa­tions spé­ci­fiques pour l’accueil des soins non pro­gram­més. Mais de quoi par­le-t-on ? De 5 patients par jour ? Si c’est le cas, une Mai­son de san­té pluripro­fes­sion­nelle (MSP) ou une mai­son médi­cale avec plusieurs médecins peut les pren­dre en charge sans prob­lème. Mais s’il s’agit de 25 patients, alors nous avons besoin de temps infir­mi­er, de secré­tari­at, etc. Cer­tains utilisent les Maisons médi­cales de garde (MMG) lorsqu’elles sont dans les MSP, et les ouvrent à 8h au lieu de 20h. J’ai posé cette ques­tion à l’ARS il y a plusieurs mois — com­bi­en de patients par jour ? — et j’at­tends encore la réponse.

Pour nous, la vraie prob­lé­ma­tique est celle de la prise en charge des soins non pro­gram­més aux heures d’ou­ver­ture des cab­i­nets. Si nous sommes débor­dés, les patients vont aux urgences. C’est par­ti­c­ulière­ment vrai en ce moment avec l’épidémie de grippe. La prob­lé­ma­tique des urgences est aus­si liée au fait que nom­bre de patients n’ont plus de médecin trai­tant. Donc à la ques­tion de la démo­gra­phie médi­cale et à celle de nos organ­i­sa­tions qui devi­en­nent inadap­tées. Nous avons besoin d’une réor­gan­i­sa­tion en pro­fondeur de nos modal­ités d’exercice. Les médecins général­istes ne veu­lent plus tra­vailler autant (57H/sem. en moyenne) : c’est pour cela que le nom­bre de général­istes salariés aug­mente et que celui des libéraux dimin­ue. Nous devons aus­si revoir notre finance­ment, parce que le mod­èle économique actuel de la médecine générale est inadap­té aux pris­es en charge des patients poly­pathologiques. Pas éton­nant là non plus que les jeunes médecins se détour­nent de l’exercice libéral, et que nom­bre de patients — y com­pris des per­son­nes âgées ou en ALD — se retrou­vent sans médecin trai­tant. Nous avons l’oblig­a­tion de nous réor­gan­is­er, car nous ne pou­vons pas revendi­quer le rôle de chef d’orchestre des par­cours de san­té en lais­sant 10 % de la pop­u­la­tion sans médecin trai­tant. Cette sit­u­a­tion est inac­cept­able pour les usagers et les élus. Elle doit aus­si l’être pour nous.

Con­crète­ment, de quoi avez-vous besoin ?

Nous avons besoin de dégager du temps médi­cal, en déléguant aux assis­tants médi­caux, aux infir­mières et aux phar­ma­ciens. L’objectif doit être la mise en place d’un exer­ci­ce coor­don­né autour du patient. Cela se passe très bien sur le ter­rain, mais les trans­ferts de tâch­es ne doivent pas être imposés de Paris. La télé­con­sul­ta­tion est aus­si un out­il en devenir. En ce moment nos con­sul­ta­tions sont embolisées par des patients grip­pés qui pour­raient pour par­tie être pris en charge à dis­tance. Quand j’effectue des régu­la­tions, dans le cadre de la PDSA, il n’y a que 25 % des patients que l’on envoie à un médecin effecteur. Le reste, ce sont des con­seils, des ordon­nances faxées, par­fois l’envoi d’une ambu­lance. Autant de choses qui pour­raient être traitées en télé­con­sul­ta­tion.

Il faut aus­si revoir notre mode de finance­ment. C’est l’Assurance-maladie qui va devoir financer nos assis­tants médi­caux : triste con­stat de se voir dans l’impossibilité de pay­er nos salariés avec les recettes issues de notre tra­vail ! Le récent rap­port Aubert plébiscite d’ailleurs le pas­sage au for­fait pour les con­sul­ta­tions longues et com­plex­es liées aux patholo­gies chroniques, qui sont de plus en plus fréquentes. Mal­gré nos deman­des, 95 % de ces con­sul­ta­tions com­plex­es sont tou­jours rémunérées à 25 euros. Ce n’est plus accept­able. Soit ces con­sul­ta­tions passent à 50 euros, comme nous le deman­dons, soit il fau­dra expéri­menter les for­faits.

Ce sont les pri­or­ités du syn­di­cat pour 2019, et de mon 3e man­dat. D’abord, réus­sir les négo­ci­a­tions con­ven­tion­nelles sur les assis­tants médi­caux et les com­mu­nautés pro­fes­sion­nelles ter­ri­to­ri­ales de san­té. Ceci nous per­me­t­tra d’avoir de nou­veaux out­ils et de mieux nous coor­don­ner, y com­pris avec le secteur médi­co-social et les étab­lisse­ments de soins. Ensuite, faire évoluer le mod­èle économique de la médecine générale libérale, pour que notre spé­cial­ité médi­cale rede­vi­enne attrac­tive auprès des jeunes.