L’IGAS tacle l’encadrement de la chirurgie bariatrique
L’IGAS émet 33 recommandations, estimant qu’il n’est pas acceptable que la chirurgie bariatrique soit aussi peu encadrée et suivie.
Sous certaines conditions, la chirurgie bariatrique a sa place dans la prise en charge de l’obésité, rappelle le rapport de l’IGAS. Intervention de dernier recours, elle s’inscrit dans la prise en charge plus générale de l’obésité pour laquelle il est « indispensable de renforcer la politique générale ».
Cette intervention dont l’efficacité est établie, est considérée comme lourde dans la mesure où elle comporte des risques liés à l’acte opératoire et la fonction digestive, rappellent les auteurs. De surcroît, « on ne connaît pas à ce jour les effets à très long terme des modifications anatomiques qui en résultent (…) Pour toutes ces raisons, les indications doivent être soigneusement posées en termes de pertinence et de balance bénéfice risque. »
En France, le nombre d’interventions de chirurgie bariatrique a triplé en dix ans pour s’établir à plus de 50 000 par an. Cet essor très important peut s’expliquer selon les auteurs par « l’augmentation des besoins (épidémie d’obésité touchant à ce jour 7,6 millions de personnes) et la large accessibilité de l’offre, par ailleurs peu régulée (peu de contrôles, absence d’autorisation et de seuil d’activité … ) et par son attractivité (liée notamment aux avancées de la chirurgie et aux remboursements par la Sécurité sociale…) alors que les dispositifs alternatifs (dont l’Éducation thérapeutique du patient / ETP) sont largement moins promus et disponibles. » Concernant la pertinence des interventions, « un faisceau d’éléments permet de dire qu’une part sans doute non négligeable des indications est excessive ou mal posée dans un contexte général de faible encadrement des pratiques. Les contrôles dont a eu connaissance la mission ont eu un effet sur l’activité, ce qui dénote un manque de rigueur dans le respect des indications. »
En termes de financement et rapporté à l’ensemble de la chirurgie viscérale et digestive, la chirurgie bariatrique représente une part significative, notamment dans le secteur privé lucratif (23 % contre 8 % dans le secteur public et privé non lucratif). « L’enjeu financier des séjours hospitaliers (hors suivi pré et postopératoire) reste donc modeste au regard de l’ensemble des dépenses d’Assurance maladie. »
La mission relève enfin une insuffisante connaissance de l’offre et des besoins ainsi que des carences dans la structuration des prises en charge, marquées notamment par un manque de mobilisation et de coordination des acteurs.
Déploiement des CPTS : les ARS absentes
Depuis la création des CPTS, « le soutien public à leur émergence a été très modeste » apprend-on dans le récent rapport IGAS. « Les deux cents projets recensés peuvent être considérés comme témoignant d’une réelle mobilisation des professionnels de santé. »
Les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), créées par la loi en 2016, sont l’association de professionnels de santé du premier et du second recours, et d’acteurs sociaux et médico-sociaux, sur la base d’un projet de santé, pour une meilleure organisation des parcours des patients. « Il s’agit donc de basculer vers un exercice médical différent, avec une forme nouvelle d’exercice coordonné de la médecine de ville, juridiquement moins intégrée que les centres de santé ou les MSP, et respectant les équilibres historiques entre médecine libérale et médecine salariée. Pour les patients, elle doit, en respectant leur libre choix, constituer une garantie d’accès aux soins, de fluidité de leur parcours, et de prise en compte par les professionnels de santé de missions actuellement insuffisamment développées, telles que le dépistage ou l’éducation thérapeutique » rappellent les auteurs de la mission IGAS.
La loi ne prévoit pas de texte d’application, et aucun texte n’a encadré ou soutenu le développement des CPTS, à l’exception d’une instruction « peu précise et peu incitative » en décembre 2016, précise le rapport. « Les ARS, à quelques exceptions près, se sont peu saisies du sujet et n’ont pas organisé de politiques actives de soutien à l’émergence des CPTS. Le soutien financier à l’exercice en CPTS est resté très modeste, que ce soit au niveau national (levier conventionnel) ou régional (FIR). » Le développement des CPTS a donc été très largement laissé à l’initiative des acteurs de terrain.
Voir le rapport de l’IGAS et la stratégie de déploiement des CPTS
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