Comme chaque année en septembre, la Cour des Comptes publie son rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité Sociale, dont une synthèse de 84 pages qui reprend ses principales recommandations. Si le déficit de la Sécurité Sociale a continué à se réduire, passant de 10,3 milliards d’euros en 2015 à 7 milliards en 2016, le retour à l’équilibre des comptes a été décalé d’un an, de 2019 à 2020.
La chirurgie pèse à elle seule 15,6 milliards d’euros, soit un cinquième des dépenses liées aux établissements de santé. Cette activité phare de notre secteur se trouve sous les feux de la rampe, les sages proposant de restructurer l’offre de soins chirurgicale pour mieux assurer la qualité des prises en charge.
Engagé dès 2006, le projet de refonte des normes en chirurgie (nous sommes toujours sous le régime des décrets de 1956 !) avait été mis en sommeil, les pouvoirs publics renonçant finalement à fixer un seuil d’activité minimum de 1.500 séjours par an qui aurait conduit à de nombreuses fermetures de services, essentiellement dans les hôpitaux publics. La Cour des Comptes remet ce sujet à l’ordre du jour et propose la création de seuils d’activité par site, puis à terme par chirurgien. Elle estime la surcapacité en chirurgie complète à 12.800 lits, soit 18%, et souligne une trop grande dispersion des sites chirurgicaux, rappelant que 72 établissements réalisent moins de 1.500 séjours chirurgicaux par an.
La Cour des Comptes va plus loin en soutenant un découpage par spécialité de l’autorisation d’activité de chirurgie, qui est aujourd’hui globale. Elle recommande de mettre en place dans le cadre des GHT une offre de soins graduée à trois niveaux, en fonction de la complexité des interventions. Mais d’une gradation de l’offre de soins du GHT, on passe à une gradation de l’offre de soins du territoire, oubliant au passage que plus de la moitié de l’activité chirurgicale est réalisée en-dehors des GHT dans les établissements privés. Si elle peut faire sens au sein du GHT pour restructurer l’offre publique, une telle gradation serait dévastatrice au niveau du territoire et conduirait aux mêmes effets pervers que les décrets périnatalité de 1998.
Enfin, cela ne surprendra personne, la Cour des Comptes invite à amplifier le virage ambulatoire. Elle souligne que la France connaît toujours un retard important par rapport aux pays comparables, et que la politique tarifaire soutient insuffisamment la diffusion des interventions en ambulatoire. Cet argument est avancé depuis plusieurs années par la FHP-MCO, qui demande que les plans d’économies cessent de peser sur la chirurgie ambulatoire.
Le gouvernement va devoir préciser sa vision politique et mettre en cohérence les outils dont il dispose — campagne tarifaire, droit des autorisations et PRS — pour adapter l’offre chirurgicale aux enjeux de sécurité, d’efficience et d’innovation.