Publié le | dans Dépêches adhérents, Financement & Tarification

La DGOS nous a infor­mé ce jour de la déci­sion du min­istère de radier AVASTIN® de la liste en sus dans les indi­ca­tions thérapeu­tiques suiv­antes :

- Can­cer du sein métas­ta­tique en pre­mière ligne en asso­ci­a­tion au pacli­tax­el
— Can­cer du sein métas­ta­tique en pre­mière ligne en asso­ci­a­tion à la capéc­itabine
— En asso­ci­a­tion à l’interféron alfa-2a dans le traite­ment de pre­mière ligne du can­cer du rein avancé et/ou métas­ta­tique

Cette radi­a­tion par­tielle entre en appli­ca­tion au 1er aout 2016 

Pour rap­pel, depuis l’article 51 de la LFSS 2014, la prise en charge des médica­ments en sus des presta­tions d’hospitalisation (liste en sus) se fait par indi­ca­tion thérapeu­tique (art L162-22–7 du CSS).

Il faut donc désor­mais dis­tinguer :

  • Les radi­a­tions d’indications thérapeu­tiques de spé­cial­ités (dites « radi­a­tions par­tielles »), objet de la présente dépêche.
  • Et les Radi­a­tions com­plètes (toutes les indi­ca­tions d’une seule spé­cial­ité).

Il y a plus d’un an, la DGOS nous a indiqué étudi­er les oppor­tu­nités de radi­a­tion des indi­ca­tions ne présen­tant aucune amélio­ra­tion de ser­vice médi­cal ren­du (ASMR V) dont les com­para­teurs sont financés dans les tar­ifs des GHS.

Deux médica­ments étaient par­ti­c­ulière­ment visés pour dif­férentes indi­ca­tions, l’AVASTIN et l’ALIMTA. Lors d’une réu­nion notam­ment dédiée à ce sujet début juil­let 2016, la DGOS avait indiqué pour­suiv­re les travaux sur ce sujet, les modal­ités de mise en œuvre n’étant pas abouties.

Nous avons appris, ce jour (!), lors d’une réu­nion organ­isée dans l’urgence, la déci­sion du Min­istère de radier par­tielle­ment AVASTIN® de la liste en sus dès le 1er aout 2016.

S’agissant de radi­a­tion par­tielle de l’AVASTIN, les indi­ca­tions thérapeu­tiques con­cernées sont les suiv­antes :

  • Can­cer du sein métas­ta­tique en pre­mière ligne en asso­ci­a­tion au pacli­tax­el : La moti­va­tion de la radi­a­tion est le niveau de SMR faible
  •  Can­cer du sein métas­ta­tique en pre­mière ligne en asso­ci­a­tion à la capéc­itabine : La moti­va­tion de la radi­a­tion est le niveau de SMR insuff­isant
  • En asso­ci­a­tion à l’interféron alfa-2a dans le traite­ment de pre­mière ligne du can­cer du rein avancé et/ou métas­ta­tique : La moti­va­tion de la radi­a­tion est le niveau d’ASMR à savoir un ASMR V (pas d’amélioration du ser­vice médi­cal ren­du) par rap­port aux com­para­teurs financés dans les tar­ifs de presta­tion

Con­cer­nant le suivi de la fac­tura­tion des indi­ca­tions radiées de la liste en sus, la solu­tion retenue à ce stade est une évo­lu­tion de la fonc­tion de groupage qui per­me­t­tra de mar­quer les séjours, c’est-à-dire la créa­tion d’un « flag » si cer­tains diag­nos­tics sont retrou­vés dans le séjour (avec une liste spé­ci­fique pour l’AVASTIN et quel que soit la posi­tion du code diag­nos­tic).

La mise en œuvre sera dif­férente dans les secteurs ex DG et ex OQN car les cir­cuits de fac­tura­tions sont dif­férents :

  • pour le secteur ex DG : le blocage de la fac­tura­tion se fera via OVALIDE
  • pour nos étab­lisse­ments : une évo­lu­tion est à met­tre en place par les édi­teurs, pour ne pas inté­gr­er dans la fac­ture les codes UCD pour les séjours con­cernés. La dif­fu­sion des sources vers les édi­teurs, doit se faire d’ici 6 à 8 semaines.

Les édi­teurs ont été aver­tis sur cette pos­si­bil­ité de mise en œuvre. Nous restons dans l’attente de la dif­fu­sion des codes diag­nos­tics con­cernés et de cet algo­rithme.

Con­cer­nant l’information des étab­lisse­ments de san­té, la DGOS a annon­cé qu’elle se ferait selon le dis­posi­tif usuel à savoir la paru­tion prochaine des arrêtés de radi­a­tions au jour­nal offi­ciel. Une instruc­tion sur ce sujet est égale­ment en pré­pa­ra­tion.

Enfin, lors d’une réu­nion en févri­er 2016, l’élaboration d’un doc­u­ment d’information DGOS CNAMTS avec les prin­ci­paux mes­sages de la ges­tion par indi­ca­tion de la liste en sus nous avait été annon­cée. Ce doc­u­ment devrait être dif­fusé en sep­tem­bre.

Con­cer­nant le suivi de la fac­tura­tion des indi­ca­tions radiées, plusieurs mesures « d’accompagnement » ont été annon­cées par la DGOS :

Dis­po­si­tions tran­si­toires sur les pris­es en charges à cheval (avant et après le 1er août – patient déjà traité à ce jour par l’AVASTIN pour les indi­ca­tions ciblées) :

  • La prise en charge des con­ti­nu­ités de traite­ment par AVASTIN® pour les indi­ca­tions radiées. Le finance­ment des pris­es en charge se fera par délé­ga­tion budgé­taire (dota­tion AC) après analyse de l’antériorité du traite­ment en com­plé­ment des GHS. En réu­nion, la DGOS nous a égale­ment indiqué que les traite­ments pro­gram­més, qui ne sont pas encore com­mencé au 1er aout mais pour lesquels les patients ont déjà été infor­més, ne seront pas con­cernés par la mesure de radi­a­tion par­tielle.

Dis­po­si­tions défini­tives :

  • La prise en charge des patients traités par AVASTIN® pour un can­cer du sein triple négatif. Le finance­ment des pris­es en charge de cette pop­u­la­tion spé­ci­fique se fera par délé­ga­tion budgé­taire (dota­tion MERRI) dans l’attente de l’essai clin­ique en com­plé­ment des GHS (codage des infor­ma­tions via FICHCOMP ATU)

La mise en place d’éventuelles ses­sions de for­ma­tion auprès des étab­lisse­ments de san­té par l’ATIH a été évo­quée.

Enfin, la DGOS nous a pré­cisé qu’un comité de suivi serait mis en place, comme cela a déjà été le cas lors de la réin­té­gra­tion de l’EPO, pour s’assurer de la con­ti­nu­ité de la prise en charge suite aux déci­sions de radi­a­tions par­tielles.

Sur le fond, nous pou­vons com­pren­dre une radi­a­tion motivée par un niveau de ser­vice médi­cal ren­du jugé insuff­isant ou faible.

Sur la forme, la FHP-MCO ne peut que con­stater que les procé­dures de « con­cer­ta­tion » avec les pro­fes­sion­nels dont les fédéra­tions, devi­en­nent de plus en plus sym­bol­iques, nous sommes mis devant le fait accom­pli sans qu’aucun argu­mentaire ne vienne infléchir cette déci­sion. Les dif­férentes alertes des fédéra­tions sur la com­plex­ité de la mise en œuvre de ces radi­a­tions par­tielles qui vien­nent alour­dir encore la fac­tura­tion et le codage des séjours, pour un résul­tat financier non éval­ué à ce jour, ne sont pas enten­dues.

Nous revien­drons vers vous dès que nous aurons obtenu plus d’informations sur les modal­ités de mise en œuvre de cette radi­a­tion par­tielle. En effet, nous restons dans l’attente :

  • des Arrêtés de radi­a­tion
  • des codes diag­nos­tics con­cernés et de l’algorithme cor­re­spon­dant,
  • de l’instruction
  • d’un doc­u­ment d’information (annonce pour sep­tem­bre 2015)

Lau­re DUBOIS (laure.dubois.mco@fhp.fr) et le Dr Michèle BRAMI (michèle.brami.mco@fhp.fr) sont à votre dis­po­si­tion pour tout ren­seigne­ment com­plé­men­taire.

Restant à votre écoute

Bien Cor­diale­ment

Thier­ry BECHU
Délégué Général FHP-MCO

Pièce à télécharg­er :

- Avis de la Com­mis­sion de trans­parence — 2 mars 2016 – Rein — AVASTIN 25 mg/ml, solu­tion à diluer pour per­fu­sion
— Avis de la Com­mis­sion de trans­parence — 13 avril 2016 – Sein — AVASTIN 25 mg/ml, solu­tion à diluer pour per­fu­sion