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Jean de Ker­vas­doué, écon­o­miste de la san­té, auteur de Ils ont per­du la rai­son (Robert Laf­font), paru en jan­vi­er 2014.

Il y a pléthore de prob­lèmes en France en matière de san­té. Par où com­mencer ? Quelle est, selon vous, l’urgence absolue pour les étab­lisse­ments de san­té ?
Tout d’abord les sept mil­liards de déficit qui per­dure mal­gré les très fortes aug­men­ta­tions de coti­sa­tions et de tax­es divers­es, est à mon sens le prob­lème le plus préoc­cu­pant. Il est impos­si­ble de con­tin­uer ain­si. Le sec­ond prob­lème est l’inégalité des pris­es en charge selon l’endroit où l’on entre dans le sys­tème de san­té. Par exem­ple, pour une per­son­ne atteinte d’un infarc­tus du myocarde admise aux ser­vices d’urgence, nous obser­vons qu’il y a des vari­a­tions con­sid­érables selon le lieu. Il s’agit donc là de qual­ité des soins. Quant au sys­tème dans son ensem­ble, il est glob­ale­ment onéreux parce qu’en France on hos­pi­talise 70 % de plus que dans la moyenne des pays occi­den­taux. Nous dis­posons de plus de 3000 struc­tures hos­pi­tal­ières, l’Allemagne n’en a que 2000 et le Roy­aume-Uni 640. Ain­si, il y a autant de gens qui tra­vail­lent dans les hôpi­taux français qu’allemands, or la pop­u­la­tion est 25 % supérieure à la nôtre. Qui plus est, les Français choi­sis­sent tou­jours le plus cher : l’hôpital plus que la ville, les spé­cial­istes plus que les général­istes, les médecins plus que les infir­mières (2,5 infir­mières en France pour 5 par médecin dans les pays anglo-sax­ons). Enfin, si nous pre­scriv­ions autant de médica­ments que dans les Pays nordiques, nous feri­ons 300 euros d’économies par patient et par an, soit plus de 18 mil­liards d’euros ! Quant aux solu­tions, dis­tin­guons entre les mesures à court terme et les mesures à long terme. A long terme, si l’on veut per­me­t­tre une restruc­tura­tion de l’offre hos­pi­tal­ière, notam­ment celle du secteur pub­lic, il fau­dra don­ner à ces étab­lisse­ments plus d’autonomie qu’ils n’en ont. Cela peut paraître para­dox­al, mais comme l’État con­trôle tout, il se paral­yse et la fer­me­ture de chaque étab­lisse­ment devient un prob­lème poli­tique qui « remonte » à l’échelon nation­al. Par ailleurs, restruc­tur­er prend du temps et même si l’on avait la volon­té et les moyens, il faudrait une dizaine d’années pour que les effets économiques se fassent sen­tir. À une échéance plus brève, il faudrait au moins trois ans pour favoris­er un développe­ment sig­ni­fi­catif de la chirurgie ambu­la­toire, mais à con­di­tion que les tar­ifs soient adap­tés, autrement dit : plus renta­bles que ceux de l’hospitalisation clas­sique. A court terme, on ne peut jouer que sur les pre­scrip­tions de médica­ments et d’actes et que sur les tar­ifs en biolo­gie et en imagerie notam­ment. Pour ce qui est de la préven­tion, il ne faut pas tomber dans le raison­nement aus­si répan­du que glob­ale­ment faux : à savoir qu’elle per­me­t­trait de faire des économies. Bien enten­du, il y a des cas où cela se pro­duit : obésité, alcoolisme, dia­bète… mais, le plus sou­vent, si la préven­tion réus­sit, les gens vivent plus vieux, con­som­ment plus longtemps et finis­sent par mourir d’autres mal­adies, pas néces­saire­ment moins coû­teuses. Par ailleurs, soulignons que la préven­tion, par essence, lim­ite, inter­dit, con­traint, elle est donc lib­er­ti­cide. Il faut avoir de bonnes raisons san­i­taires, poli­tiques et sociales – il y en a – pour con­train­dre le com­porte­ment des gens.

Le dénom­i­na­teur com­mun des reven­di­ca­tions des pro­fes­sion­nels de san­té est de retrou­ver la recon­nais­sance de leur méti­er. En est-il vrai­ment ain­si ?
Il est vrai que de la fin de la deux­ième guerre mon­di­ale jusqu’aux années 70, les médecins ont joui d’une notoriété qui s’est con­sid­érable­ment éti­olée ces dernières années. La rémunéra­tion de l’acte à 23 euros est indigne. Le sys­tème de paiement à l’acte des général­istes, d’ailleurs défendu bec et ongle  par les syn­di­cats médi­caux, est pour les médecins de pre­mière inten­tion (général­istes, pédi­a­tres …) un mode de paiement archaïque. Le sys­tème de salari­at ou de cap­i­ta­tion adop­té en Europe du Nord ou en Amérique du Nord et qui représente env­i­ron deux tiers des revenus (aux­quels s’ajoute un tiers d’actes) est beau­coup plus adap­té. Les médecins font un tra­vail for­mi­da­ble et ne veu­lent plus s’entendre reprocher leurs hon­o­raires trop élevés. Un général­iste français gagne actuelle­ment 50 % de moins que son con­frère bri­tan­nique ou néer­landais !

Dans votre dernier ouvrage, vous dénon­cez notam­ment l’immixtion du poli­tique dans le médi­cal. Dites-nous en plus.
Je rap­pelle dans mon livre que si nous sommes, nous occi­den­taux, rich­es, bien por­tants et vivant à des âges avancés, c’est grâce à quelques hommes tels que Coper­nic qui, il y a cinq ou six siè­cles, ont cru dans leurs obser­va­tions. En out­re, ils ont affir­mé que tout n’était pas religieux, même si la reli­gion avait son domaine. Grâce à eux les hommes ont trou­vé une nou­velle méth­ode paci­fique de tranch­er leurs con­flits. Il y avait déjà les tri­bunaux, puis est apparue la méth­ode expéri­men­tale grâce à laque­lle la médecine, tout comme l’agriculture, l’énergie, les trans­ports etc. ont pu faire des pro­grès colos­saux. Or nous revenons aujourd’hui à une con­fu­sion des ordres : le poli­tique s’immisce dans la sci­ence. Dernière­ment, la loi d’interdiction de vente du bis­phénol À me sem­ble aus­si illégitime qu’inappropriée. L’Académie de médecine avait rédigé un excel­lent rap­port sur ce sujet, expliqué com­ment on pou­vait lim­iter l’usage de ce pro­duit, mais avait aus­si fait remar­quer qu’il n’y avait pas de pro­duits qui pou­vaient le rem­plac­er. L’Académie fai­sait un raison­nement sci­en­tifique en étu­di­ant le rap­port coût/bénéfice, l’Assemblée nationale se base sur des croy­ances infondées : il y a plus de 5000 arti­cles pub­liés sur ce sujet. Aucun ne démon­tre qu’il n’y a un effet chez les humains. Cer­taines études peu nom­breuses, mon­trent qu’il y en aurait chez le rat, mais c’est aus­si le cas… du café, où là il y en a vrai­ment ! L’interdiction de pre­scrire Diane 35 con­tre l’acné était aus­si une déci­sion… hâtive ! Nous en sommes donc arrivés à une poli­tique de l’émotion, à des déci­sions pris­es par des sophistes et non par des sci­en­tifiques. Les poli­tiques ne se soucient pas de la vérité, ils veu­lent seule­ment nous con­va­in­cre avec force sondages d’opinion, mar­ket­ing poli­tique, élé­ments de lan­gage… Ain­si, les mem­bres du Gou­verne­ment ont des for­ma­tions lit­téraires ou juridiques, mais il n’y a aucun médecin, aucun mil­i­taire, aucun chercheur, aucun chef d’entreprise, aucun ingénieur… Si bien que l’on peut leur faire croire que les OGM sont notre pire enne­mi, que les pes­ti­cides nuisent à notre san­té ou bien que le prob­lème du déficit de l’assurance mal­adie serait dû aux dépasse­ments d’honoraires. En revanche, ils don­nent du poids à des organ­i­sa­tions aus­si, non gou­verne­men­tales ain­si que non représen­ta­tives et non sci­en­tifiques, mais ceci est une autre his­toire.