Dr Élisabeth HUBERT, Présidente de la FNEHAD

Quelle est la place de l’hospitalisation à domicile dans notre système de santé ?

L’Hos­pi­tal­i­sa­tion à domi­cile (HAD) est une prise en charge de nature hos­pi­tal­ière à la fois com­plexe, pluridis­ci­plinaire et coor­don­née au domi­cile du patient, le mot « domi­cile » pou­vant bien sûr être enten­du au sein d’un EHPAD ou un autre étab­lisse­ment médi­co-social. L’HAD inter­vient en amont ou en aval d’un séjour hos­pi­tal­ier MCO ou en SMR, ou se sub­stitue à une hos­pi­tal­i­sa­tion tra­di­tion­nelle. Les pris­es en charge sont var­iées, d’où une néces­saire poly­va­lence de l’HAD : chimio­thérapies, trans­fu­sions san­guines, soins pal­li­at­ifs, panse­ments com­plex­es, traite­ments par voie intraveineuse, ou encore réé­d­u­ca­tion neu­rologique ou orthopédique.

En France, l’activité de l’HAD est en crois­sance. En 2024, 281 étab­lisse­ments d’HAD ont pris en charge 184 526 patients, soit une aug­men­ta­tion de 10 % par rap­port à 2023. Le nom­bre de journées réal­isées a pro­gressé de 6,1 % pour un mon­tant de plus de 7,6 mil­lions et un coût glob­al de 1,94 mil­liard d’eu­ros. La durée moyenne de séjour a dimin­ué, pas­sant de 25 à 23 jours, ce qui s’explique notam­ment par la crois­sance des séjours d’une journée en sub­sti­tu­tion de pris­es en charge en HDJ. Les soins pal­li­at­ifs et les panse­ments com­plex­es représen­tent plus de la moitié de notre activ­ité.

Que retenir de l’expérimentation, prévue par l’article 50 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2024, sur la prise en charge en HAD de la chimiothérapie ?

Le « for­fait chimio » est une expéri­men­ta­tion de trois ans qui vise à encour­ager les étab­lisse­ments de san­té autorisés pour le traite­ment du can­cer à ori­en­ter leurs patients vers l’HAD pour leur chimio­thérapie. Con­crète­ment, ces étab­lisse­ments percevront une rémunéra­tion for­faitaire pour leur appui et la mise à dis­po­si­tion de leur exper­tise lors de cet adres­sage. Pour un patient suivi pen­dant qua­tre mois, l’étab­lisse­ment pre­scrip­teur recevra un total de 680 euros, décom­posé en un pre­mier verse­ment de 320 euros puis trois verse­ments de 120 euros. L’ap­pel à man­i­fes­ta­tion d’in­térêt a sus­cité un fort engoue­ment avec 147 can­di­dats. 129 étab­lisse­ments ont été retenus dont 12 étab­lisse­ments privés. Je con­sid­ère néan­moins qu’un plus grand nom­bre d’établissements que l’on appelle « adresseurs » aurait pu prof­iter de cette inci­ta­tion pour dévelop­per le « réflexe HAD », ce qui, dans cer­taines régions, n’a pas été le cas. Une deux­ième vague de can­di­da­tures va être ouverte dès 2026 par le min­istère de la San­té.

Comment l’HAD peut-elle contribuer à désengorger les services d’urgences ?

L’HAD a un rôle essen­tiel à jouer pour éviter des pas­sages aux urgences, notam­ment pour les per­son­nes frag­iles. Plusieurs dis­posi­tifs inno­vants ont été mis en place. Le SMU-HAD autorise l’intervention des équipes HAD directe­ment sur appel du SAMU-Cen­tre 15. Ce sys­tème per­met de gér­er les décom­pen­sa­tions dues à des patholo­gies chroniques ou des douleurs aiguës des rési­dents des EHPAD. Sur un an et au sein d’une seule région, ce dis­posi­tif a pris en charge 123 patients directe­ment en HAD, évi­tant ain­si un pas­sage aux urgences et une éventuelle hos­pi­tal­i­sa­tion.

Une autre expéri­men­ta­tion intéres­sante a été la présence d’un infir­mi­er ou d’une infir­mière (IDE) de l’HAD directe­ment au sein des ser­vices d’ur­gences. Au CHU de Nîmes, en réori­en­tant directe­ment les patients éli­gi­bles vers l’HAD, un seul équiv­a­lent temps plein d’IDE a per­mis d’éviter 221 hos­pi­tal­i­sa­tions en MCO en 2024. Enfin, des dis­posi­tifs comme les éval­u­a­tions anticipées en EHPAD, les astreintes infir­mières mutu­al­isées la nuit ou les Équipes rapi­des d’in­ter­ven­tion en soins pal­li­at­ifs (ERI-SP) per­me­t­tent d’in­ter­venir en amont de la crise et d’éviter un recours à l’hôpi­tal.

Quels sont les axes de développement dans les relations entre les établissements MCO privés et l’HAD ?

Il y a incon­testable­ment un fort poten­tiel de développe­ment pos­si­ble de l’HAD, avec les étab­lisse­ments MCO du secteur privé comme avec quiconque d’ailleurs. Sur ce point, je pré­cise que la rémunéra­tion à l’activité est stricte­ment iden­tique, quel que soit le statut de l’établissement d’HAD. En 2024, en dépit d’un casemix certes peut-être légère­ment dif­férent des autres étab­lisse­ments, seuls 13,58 % des patients adressés en HAD prove­naient de clin­iques privées MCO. Pour­tant, le secteur privé représente 22 % des étab­lisse­ments d’HAD et réalise 22 % de l’ac­tiv­ité totale. Il y a donc une marge de pro­gres­sion impor­tante pour inté­gr­er l’HAD comme une solu­tion de flu­id­i­fi­ca­tion des par­cours pour les patients hos­pi­tal­isés dans le privé. Ren­forcer ces parte­nar­i­ats est une pri­or­ité pour que l’HAD prenne toute sa place et con­tribue encore davan­tage à l’ef­fi­cience de notre sys­tème de san­té. L’ex­péri­men­ta­tion « for­fait chimio » est d’ailleurs un excel­lent exem­ple du type de col­lab­o­ra­tion que nous devons mul­ti­pli­er.