Publié le | dans Dépêches adhérents, Financement & Tarification

Aide médicale de l’Etat (AME)
Prise en charge des frais de santé
En 2026, l’Assurance Maladie prévoit une future campagne de contrôle contentieux.

Cer­tains d’entre vous ont attiré notre atten­tion sur la réal­i­sa­tion de con­trôle par cer­taines CPAM por­tant sur la fac­tura­tion de soins en hos­pi­tal­i­sa­tion pour des patients béné­fi­ci­aires de l’AME.

Vous trou­verez ci-dessous un rap­pel des con­di­tions de pris­es en charge par l’Assurance Mal­adie pour ces patients.

Un délai d’ancienneté de 9 mois

La prise en charge de cer­tains soins pro­gram­més non urgents des béné­fi­ci­aires majeurs de l’AME est soumise à un délai d’an­ci­en­neté de 9 mois.

Ce délai de 9 mois se décompte à par­tir de la date de la pre­mière attri­bu­tion d’AME pour le béné­fi­ci­aire majeur. Toute­fois, l’in­ter­rup­tion de droits sur une péri­ode de plus de deux ans, à compter de la dernière admis­sion ou du dernier renou­velle­ment fait à nou­veau courir le délai de 9 mois.

Dans les sit­u­a­tions où la patholo­gie du patient néces­site une inter­ven­tion qui ne saurait atten­dre l’ex­pi­ra­tion du délai de 9 mois, l’avis préal­able du ser­vice médi­cal de l’As­sur­ance Mal­adie doit être sol­lic­ité par les médecins pre­scrip­teurs.

Liste des patholo­gies non sévères (non urgents)

A ce jour, 16 pris­es en charge sont con­cernées :

  • Libéra­tions de nerfs super­fi­ciels à l’ex­cep­tion du médi­an au canal carpi­en
  • Libéra­tions du médi­an au canal carpi­en
  • Inter­ven­tions sur le cristallin avec ou sans vit­rec­tomie
  • Allo­gr­effes de cornée
  • Inter­ven­tions sur le cristallin avec tra­béculec­tomie
  • Rhino­plas­ties
  • Pose d’im­plants cochléaires
  • Inter­ven­tions de recon­struc­tion de l’or­eille moyenne
  • Inter­ven­tions pour oreilles décol­lées,
  • Pro­thès­es de genou
  • Pro­thès­es d’é­paule
  • Pro­thès­es de hanche pour des affec­tions autres que des trau­ma­tismes récents
  • Inter­ven­tions sur la hanche et le fémur sauf trau­ma­tismes récents
  • Inter­ven­tions sur le sein pour des affec­tions non malignes autres que les actes de biop­sie et d’ex­ci­sion locale,
  • Gas­tro­plas­ties pour obésité
  • Inter­ven­tions diges­tives autres que les gas­tro­plas­ties, pour obésité.

À not­er que sont égale­ment con­cernés les trans­ports san­i­taires et les pris­es en charge de kinésithérapie en lien avec la liste ci-dessus.

Délai de 9 mois non atteint : une demande d’accord à effectuer

Un accord préal­able doit être effec­tué avant la prise en charge dès lors que l’absence de réal­i­sa­tion des patholo­gies citées précédem­ment sont sus­cep­ti­bles d’avoir des con­séquences vitales ou graves et durables sur l’état de san­té de la per­son­ne.

Vous trou­verez ci-dessous le cer­fa de Demande préal­able de prise en charge déroga­toire de cer­tains soins pro­gram­més non urgents au titre de l’AME.

Des con­trôles en cours

Cer­taines CPAM réalisent donc des con­trôles sur ces pris­es en charge et le délai de 9 mois. A notre con­nais­sance, ces con­trôles jusqu’à fin 2025 avait un objec­tif « péd­a­gogique ».

En 2026, l’Assurance Mal­adie prévoit une future cam­pagne de con­trôle con­tentieux.

Ces élé­ments sont égale­ment repris dans le décret du 30 octo­bre 2020 relatif à l’AME et aux con­di­tions de prise de charge des frais de san­té pour ces assurés.

Le Dr Matthieu DERANCOURT (matthieu.derancourt.mco@fhp.fr) est à votre dis­po­si­tion pour tout ren­seigne­ment com­plé­men­taire.

Restant à votre écoute,

Bien cor­diale­ment

Thier­ry BECHU
Délégué Général FHP-MCO

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