Publié le | dans Le billet de la présidente

Dans un con­texte de déficit estimé à 16 mil­liards d’euros en 2025, pou­vant se creuser encore davan­tage à hori­zon 2030 pour attein­dre 41 mil­liards d’eu­ros, l’Assurance Mal­adie a présen­té son rap­port Charges et Pro­duits pour 2026, un doc­u­ment annuel stratégique fort atten­du par les décideurs en san­té et par les par­lemen­taires pour éclair­er leur débat sur le PLFSS 2026. La CNAM présente 60 propo­si­tions pour « définir un hori­zon économique viable ». Elles empor­tent notre adhé­sion pour cer­taines, et génèrent de l’incompréhension, pour d’autres.

Qua­tre propo­si­tions soulèvent les ques­tions de la trans­parence et d’une équité dans l’approche et dans le traite­ment des acteurs. Ces propo­si­tions visent à établir la trans­parence totale sur les sit­u­a­tions de rentes économiques (31), à en prévenir la con­sti­tu­tion en faisant évoluer la tar­i­fi­ca­tion des actes et for­faits ver­sés aux pro­fes­sion­nels de san­té (32), et à baiss­er les tar­ifs des secteurs présen­tant un très haut niveau de rentabil­ité. Nous avons tou­jours porté la trans­parence et l’équité du sys­tème de san­té, mais ces valeurs doivent s’appliquer récipro­que­ment. Quels sont les mon­tants des dota­tions (FIR, ex Migac…) allouées à chaque étab­lisse­ment de san­té, la trans­parence s’applique aus­si à ce type de finance­ment ? Rap­pelons égale­ment que cer­tains tar­ifs n’ont pas pris en compte les évo­lu­tions des pra­tiques (con­som­ma­bles des robots par exem­ple), leur niveau tar­i­faire étant insuff­isant pour cou­vrir les charges attachées. Il est urgent que les évo­lu­tions des coûts de ces nou­velles de pra­tiques soient pris­es en compte dans la déter­mi­na­tion des tar­ifs. Les 20 % de dif­féren­tiel non expliqués entre les grilles tar­i­faires des secteurs pub­lic et privé peu­vent être aus­si une source d’efficience. De même, la propo­si­tion 35 veut éviter les con­séquences des erreurs de ges­tion d’un acteur privé. Est-ce une propo­si­tion à charge des acteurs privés ou par­le-t-on aus­si d’erreurs de l’État et de l’Assurance mal­adie dans leur ges­tion, notam­ment dans l’insuffisance des tar­ifs des mater­nités par exem­ple ? Rap­pelons que si l’activité du secteur privé san­i­taire était trans­férée vers le pub­lic avec les écarts de tar­ifs exis­tants, cela con­cour­rait à accroître le déficit de l’Assurance Mal­adie de 5,7 mil­liards d’euros.

Des propo­si­tions per­me­t­tront de mieux informer afin de respon­s­abilis­er cha­cun. Un engage­ment (propo­si­tion 36) serait pris par l’Assurance Mal­adie d’informer chaque assuré sur ce qu’elle a réelle­ment investi pour sa con­som­ma­tion de soins (cam­pagnes sur le coût d’un accouche­ment, une nuit à l’hôpital, etc.). De même, les pro­fes­sion­nels de san­té eux-mêmes seraient invités à partager des infor­ma­tions sur leurs pra­tiques en se com­para­nt à leurs pairs (propo­si­tion 37).

Des propo­si­tions de bon sens comme l’éventuelle accroisse­ment de l’enveloppe Ifaq (propo­si­tion 46), si et seule­ment si, dis­tribuée au mérite, ou encore un nou­veau dis­posi­tif d’intéressement des étab­lisse­ments afin de partager les gains réal­isés en matière de pre­scrip­tions hos­pi­tal­ières exé­cutées en ville (propo­si­tion 45), sou­tiendraient la quête d’efficience.

En ter­mes d’organisation, trois propo­si­tions sus­ci­tent notre inter­ro­ga­tion. La propo­si­tion 34 veut revoir la régu­la­tion ter­ri­to­ri­ale con­cer­nant notam­ment les équipements médi­caux lourds, alors même que de nou­veaux textes sur les autori­sa­tions d’imagerie ont été pub­liés en sep­tem­bre 2022 et les sché­mas régionaux révisés. Quel est l’attendu d’une telle propo­si­tion ?

Par ailleurs, la propo­si­tion 47 demande à trans­fér­er aux étab­lisse­ments de san­té le bud­get des trans­ports des patients dialysés dont ils auraient désor­mais la ges­tion. Notons qu’un sim­ple trans­fert n’est pas envis­age­able sans avoir une vision glob­ale du dossier, y com­pris sur les élé­ments organ­i­sa­tion­nels.

La propo­si­tion 18 vise à réus­sir la deux­ième vague de la chirurgie ambu­la­toire et ouvrir le champ de « la chirurgie hors bloc ». L’hospitalisation privée démarre déjà sa troisième vague d’engagement et démon­tre qu’une muta­tion vers une chirurgie ambu­la­toire est pos­si­ble. En revanche, nous ignorons ce qu’est la chirurgie « hors bloc ». S’oriente-t-on vers une chirurgie, des blocs et des étab­lisse­ments de san­té à deux vitesses ? À qui s’adresse la propo­si­tion 19 qui rap­pelle le respect des seuils exis­tants d’activité min­i­mum pour réalis­er cer­taines activ­ités de chirurgie ? Aux régu­la­teurs que sont les ARS ?

Enfin, réjouis­sons-nous que la propo­si­tion 48 souhaite revoir le finance­ment actuel de l’activité libérale des prati­ciens hos­pi­tal­iers en étab­lisse­ment pub­lic que nous dénonçons depuis des années.

D’un point de vue sys­témique, il est intéres­sant de not­er que la propo­si­tion 59 pose sur la table le sujet de la place des dif­férents acteurs de finance­ment des assur­ances oblig­a­toire et com­plé­men­taire, et ouvre un chantier néces­saire.

La FHP-MCO exprime ain­si ses incom­préhen­sions et ses posi­tions de façon cir­con­stan­ciée.