Mariana BEIJA, cheffe du Bureau des modèles de financement (FIP 2), sous-direction du financement et de la performance — DGOS
Comment le Bureau des modèles de financement de la DGOS aborde-t-il les trois compartiments du financement ?
La réforme vise à faire évoluer les modalités du financement de l’activité MCO de manière à intégrer la rémunération par objectifs de santé publique. Cette réforme se doit d’instaurer des indicateurs pertinents et adaptés à l’organisation de l’offre de soins et de reconnaître la participation des établissements de santé sur leur territoire aux objectifs de santé publique. Les évolutions portées par la réforme visent à améliorer la visibilité et la capacité d’anticipation en matière de financement et d’allocation de ressources. Le bureau des modèles de financement travaille au déploiement de modèles suivant trois grandes catégories de financement pour le secteur des activités de soins MCO.
D’une part, les activités de soins protocolées et reproductibles sur l’ensemble du territoire conservent une tarification à l’activité. Ce compartiment permet la rémunération à la journée, au séjour, à la séance et plus récemment la rémunération à l’épisode de soins a été rendue possible et sera utilisée dans le cadre de la réforme du financement de la radiothérapie et de la dialyse. D’autre part, les soins aigus ou les prises en charge spécifiques qui nécessitent des moyens importants mais dont les coûts sont indépendants du volume de l’activité réalisée bénéficieront d’un financement mixte par dotation et à l’activité.
Enfin, les missions de prévention, de coopération, de coordination et d’amélioration de la qualité seront financées par dotation. Ce troisième volet relatif aux objectifs de santé publique combine l’ensemble des dotations annuelles forfaitaires de prévention, de dispositifs d’évaluation de la qualité et de la pertinence des soins tels le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES), l’incitation financière à l’amélioration de la qualité (IFAQ), la coordination de parcours de soins et des objectifs nationaux, territoriaux de santé publique (ex-MIG).
Que retenir des évolutions du modèle IFAQ ?
L’objectif est de rendre le modèle lisible et actionnable par les établissements. Les enveloppes sont construites de manière neutre par indicateur. Les règles de rémunération sont assez simples et en fonction à la fois de l’atteinte de la cible et de la progression. Ainsi chaque établissement définit un gain par indicateur en fonction de son score et de sa progression espérés. L’objectif est que tous les établissements puissent prévoir leur rémunération selon leur performance. La rémunération par indicateur sur la base de la performance individuelle sera effective pour 2026.
De plus, à moyen terme, une modification progressive du panel d’indicateurs se fera en lien avec les objectifs de la feuille de route nationale de la qualité des soins qui est en construction. Par ailleurs, une réflexion sera menée de manière à construire un seul dispositif de la rémunération à la qualité des établissements, en intégrant notamment la dotation complémentaire qualité urgences (DCQ) dans la dotation IFAQ.
Quelles sont les évolutions en matière de financement de la dialyse ?
La réforme de financement de la dialyse est prévue par la loi du financement de la sécurité sociale 2024 qui prévoit une forfaitisation des séances de dialyse sur la base de la technique et des caractéristiques des patients. Elle s’inscrit dans un contexte plus général d’évolution du financement de la prise en charge de la maladie rénale chronique (MRC). Le forfait MRC pour la pré-suppléance a déjà été mis en œuvre. Actuellement des travaux de généralisation du financement des traitements conservateurs sont en cours (Article 51).
La réforme du financement de la dialyse poursuit plusieurs objectifs. Le premier est d’inciter à une meilleure organisation du parcours du patient afin d’adapter la prise en charge aux besoins et au projet de vie. De plus, elle vise à améliorer l’inscription précoce sur la liste d’attente, notamment au travers une meilleure information des patients. D’autre part, les modalités de financement visent à maintenir un maillage de l’offre de dialyse sur le territoire.
En cohérence avec la création des trois compartiments de financement en MCO, la dialyse sera financée par un modèle mixte, qui combine une rémunération à l’activité, une dotation à la qualité et une dotation de mission spécifique.
La réforme du financement de la dialyse s’organise par étapes. Pour la mise en œuvre en 2026, des forfaits seront donc construits sur la base des caractéristiques des patients selon 2 ou 3 groupes de complexité prenant en considération des données médicales, sociales et personnelles (autonomie du patient). De fin 2025 jusqu’à mi-2026, une étude des coûts sera réalisée afin de pouvoir affiner les forfaits pour une application en 2027. Des suppléments destinés à inciter à l’offre de dialyse en soirée ou en nuit seront introduits bien que nous soyons conscients des problèmes de RH que cela entraîne.
D’autres suppléments seront proposés : pour la prise en charge pédiatrique, la prise en charge palliative, qui implique aussi une coordination avec les équipes de soins palliatifs, ainsi que pour le changement de structure de manière à accompagner la mobilité géographique du patient.
Simultanément, une réflexion est menée sur la dotation à la qualité identifiée suivant des indicateurs, déjà disponibles ou facilement calculables.
Pouvez-vous faire un point sur la réforme du financement des soins critiques ?
L’objectif de la réforme du financement des soins critiques est d’assurer une meilleure gradation des soins en fonction de la lourdeur du patient, et d’être en mesure de mobiliser des ressources pour garantir une capacité d’accueil permanente et suffisante sur l’ensemble des territoires. La proposition initiale de dotation de sécurisation transitoire ayant été rejetée par l’ensemble des parties, elle ne sera pas mise en place cette année. C’est pourquoi une mesure de soutien de 45 millions d’euros pour la réanimation sera attribuée dans l’intervalle.
La DGOS engage dès maintenant des travaux de révision des critères de facturation des suppléments des soins critiques en collaboration avec les conseils nationaux professionnels correspondants. Ainsi, les CNP de médecine intensive réanimation (MIR) et médecine anesthésiste réanimateur (MAR) ont été missionnées pour proposer des recommandations d’évolution de ces nouveaux critères. Ils permettront de caractériser la criticité des patients en cohérence avec le nouveau régime des autorisations.
Un fonctionnement transitoire est mis en place, avec les nouvelles autorisations des soins critiques qui se traduisent par la transformation des unités de surveillance continue en unités de soins intensifs polyvalents (USIP) éligibles aux suppléments de soins intensifs. L’objectif est de disposer des critères rattachés aux patients afin de garantir la correcte allocation des ressources supplémentaires. Cette évolution est temporaire et elle s’inscrit dans le contexte des travaux engagés, à brève échéance, sur les critères d’attribution des suppléments de soins critiques.