Philippe BURNEL, ancien haut fonctionnaire et enseignant à l’université de Montpellier

Vous êtes l’auteur du livre « Les cliniques privées. Organisation, fonctionnement et place dans l’offre de soins ». Pourquoi cet ouvrage sur les établissements de santé privés ?

Même si de nom­breux Français ont une expéri­ence con­crète d’une hos­pi­tal­i­sa­tion en clin­ique privée, la place réelle de ces étab­lisse­ments dans l’offre de soins est mal con­nue. Il en va de même de leur mode de fonc­tion­nement ou de leur organ­i­sa­tion. Il s’ensuit sou­vent, de la part des jour­nal­istes, des respon­s­ables admin­is­trat­ifs de la san­té ou des hommes poli­tiques, des pro­pos approx­i­mat­ifs sou­vent tein­tés d’une vision idéologique­ment plutôt défa­vor­able. J’ai voulu avec ce livre, expli­quer le plus factuelle­ment pos­si­ble ce que sont les clin­iques, ce qu’elles font et com­ment elles fonc­tion­nent, sans mas­quer ni les points forts, ni leurs faib­less­es.

Comment caractérisez-vous les cliniques privées et leur activité par comparaison avec le secteur public ?

J’ai retenu trois thèmes : le fonc­tion­nement, la place de l’offre de soins privée, et le rôle de l’État régu­la­teur.

Pre­mière­ment, à la dif­férence des étab­lisse­ments publics ou ESPIC, les clin­iques privées ne con­stituent pas une entité juridique unique, mais un ensem­ble d’entreprises en inter­re­la­tion, agrégeant notam­ment plusieurs sociétés ou entre­pris­es libérales. Autre par­tic­u­lar­ité, la sépa­ra­tion entre la société d’exploitation et le bailleur pro­prié­taire de l’immobilier. Cette dis­tinc­tion anci­enne est dev­enue plus aiguë par le fait qu’aujourd’hui, dans un grand nom­bre d’établissements, les deux entre­pris­es n’ont plus les mêmes action­naires, lais­sant du reste la place à de grandes entre­pris­es spé­cial­istes de l’investissement et de la ges­tion immo­bil­ière. L’absence de découpage en ser­vices et donc de respon­s­abil­ité man­agéri­ale des médecins con­stituent égale­ment des car­ac­téris­tiques qui les dis­tinguent des étab­lisse­ments publics, posant indi­recte­ment la ques­tion des modal­ités d’association du col­lec­tif médi­cal à la ges­tion de l’établissement, le rôle des CME étant par­fois plus formel que réel. On pour­rait enfin les car­ac­téris­er par des exi­gences de ges­tion reposant sur des out­ils sou­vent plus sim­ples (faible usage de la compt­abil­ité ana­ly­tique, par exem­ple) mais util­isés de façon plus sys­té­ma­tique et exigeante.

Deux­ième­ment, les par­tic­u­lar­ités de l’offre de soins sont en par­tie héritées de l’histoire. D’une part, l’évolution du besoin des médecins libéraux de dis­pos­er d’un plateau tech­nique pour exercer leur art, con­duisant à une exten­sion pro­gres­sive du champ d’intervention des clin­iques. D’autre part, l’incapacité des hôpi­taux publics jusqu’au début des années 70 à offrir aux patients des con­di­tions de con­fort et de per­son­nal­i­sa­tion sat­is­faisantes. Aujourd’hui, l’activité du secteur privé est com­pa­ra­ble en vol­ume et en nature à celle du secteur pub­lic en SMR, mais sen­si­ble­ment dif­férente en psy­chi­a­trie, et, dans une moin­dre mesure en MCO avec des patients moins lourds et sociale­ment plus favorisés. Cepen­dant, les con­stats fondés sur des moyennes ne sont pas les plus per­ti­nents si on veut analyser les per­for­mances com­parées des mod­èles privé et pub­lic. Cer­taines clin­iques peu­vent en effet présen­ter des pro­fils de patholo­gies pris­es en charge plus lourds que ceux d’autres étab­lisse­ments publics. Il en va aus­si de même s’agissant de la pro­por­tion de patients pré­caires ou sociale­ment défa­vorisés. Une approche d’appariement et de parangonnage serait ain­si très intéres­sante tant pour les ges­tion­naires publics et privés que pour les pou­voirs publics.

Enfin, je traite du rôle régu­la­teur de l’État et de l’ambiguïté de ses inter­ven­tions dans un con­texte où il est en même temps « l’actionnaire » des hôpi­taux publics. Jusqu’aux années soix­ante, les clin­iques privées ont béné­fi­cié d’un mode de régu­la­tion autonome et d’une grande lib­erté sous l’égide de l’Assurance mal­adie. Elles ont ensuite pro­gres­sive­ment inté­gré un cadre de régu­la­tion conçu pour l’hôpital pub­lic, en com­mençant par la plan­i­fi­ca­tion, puis l’harmonisation des exi­gences de sécu­rité et de qual­ité pour finir par la tar­i­fi­ca­tion et le finance­ment. Pour autant, dans ce con­texte, les dif­férences induites par la notion d’appartenance ou pas au ser­vice pub­lic con­tin­ue à inspir­er des com­porte­ments régu­la­teurs de l’État sou­vent inéquita­bles ou par­ti­aux. J’illustre ce point notam­ment par les débats sur la con­ver­gence tar­i­faire ou la prise en compte des dif­férences de statut fis­cal. 

Quels sont les enjeux de l’hospitalisation privée ?

Il y a un enjeu économique. Dans un con­texte qui risque d’être durable­ment con­traint s’agissant des dépens­es de l’Assurance mal­adie. Je m’interroge sur la péren­nité d’un mod­èle reposant d’un côté sur la recherche per­ma­nente de gains de pro­duc­tiv­ité (une lim­ite a‑t-elle été atteinte ?) et de l’autre côté sur la recherche de recettes annex­es, en pre­mier lieu les cham­bres par­ti­c­ulières dont les tar­ifs sont sans com­mune mesure avec leurs prix de revient. En d’autres ter­mes, le mod­èle actuel qui sous-finance les soins payés par l’Assurance mal­adie et sur­paye les presta­tions annex­es financées par les com­plé­men­taires ne me paraît pas durable­ment souten­able.

Par ailleurs, l’activité du secteur privé, essen­tielle­ment en MCO, s’est organ­isée autour de la prise en charge de patholo­gies aiguës, sou­vent chirur­gi­cales, alors que les enjeux actuels de la san­té con­cer­nent prin­ci­pale­ment la prise en charge des mal­adies chroniques. Cette évo­lu­tion impose un redé­ploiement vers des activ­ités médi­cales et une inscrip­tion dans une logique de par­cours. À ce pre­mier enjeu stratégique s’ajoute un deux­ième encore plus exigeant, qui est celui du virage ambu­la­toire ou du « down­siz­ing des modes de prise en charge », en d’autres ter­mes réduire la part de l’hôpital au sens générique du terme dans les pris­es en charge, au prof­it de modes de prise en charge plus « légers et agiles », prin­ci­pale­ment en ville. La stratégie de cer­tains groupes me sem­ble du reste claire­ment d’anticiper cette évo­lu­tion en s’intéressant à des acteurs extra­hos­pi­tal­iers. La trans­for­ma­tion numérique con­stitue enfin à la fois un enjeu et un moyen de réus­sir la trans­for­ma­tion organ­i­sa­tion­nelle que sup­pose le virage ambu­la­toire.

Le dernier enjeu que je développe est celui de la place de l’hospitalisation privée à côté d’un hôpi­tal pub­lic en crise. Dans ce con­texte, l’hospitalisation privée peut offrir une véri­ta­ble alter­na­tive, à con­di­tion qu’elle sache offrir les mêmes garanties de péren­nité de l’offre de soins, d’accessibilité pour tous en ter­mes de per­ma­nence, de tar­i­fi­ca­tion et d’urgence, ain­si que de trans­parence économique. Je plaide pour une véri­ta­ble inté­gra­tion dans un ser­vice pub­lic rénové dont les exi­gences seraient fondées sur des oblig­a­tions et non sur le statut. Pour les clin­iques, il est pos­si­ble d’attendre (en la sus­ci­tant, éventuelle­ment) une évo­lu­tion lég­isla­tive et régle­men­taire. Mais elles pour­raient aus­si, avec leurs parte­naires libéraux et les assur­ances com­plé­men­taires, pren­dre les devants, en s’appuyant sur le statut d’entreprises à mis­sion. Pourquoi la pro­fes­sion ne se doterait-elle pas d’un référen­tiel ser­vant de base com­mune à un label ou à la déf­i­ni­tion des entre­pris­es à mis­sion du secteur ?

Les clin­iques privées. Organ­i­sa­tion, fonc­tion­nement et place dans l’offre de soins 
Auteur : Philippe BURNEL
Édi­tions Press­es de l’EHESP
ISBN : 978–2‑8109–1194‑3