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Dr Béa­trice RIO, direc­trice de mis­sion nationale, référent médi­cal, direc­tion déléguée de l’au­dit, des finances et de la lutte con­tre la fraude de la Caisse nationale de l’assurance mal­adie

Dans quel con­texte la Cnam reprend-elle les con­trôles de la T2A ?

Les con­trôles sont l’une des mis­sions de la Cnam. Ils assurent le respect de la tar­i­fi­ca­tion des actes par les étab­lisse­ments. Du fait de la crise san­i­taire, le dernier con­trôle réal­isé en 2019 sur les séjours 2018 avait été inter­rompu. En mai 2024, la non reprise des con­trôles T2A en étab­lisse­ment MCO a été relevée par la Cour des comptes dans ses dif­férents rap­ports (cer­ti­fi­ca­tion, fraudes sociales).

Nous avons relancé l’activité de con­trôles auprès des assurés, pro­fes­sion­nels de san­té libéraux et autres étab­lisse­ments — Ehpad, SSIAD, HAD — des con­trôles admin­is­trat­ifs, et il est impor­tant de repren­dre la mis­sion de con­trôle en étab­lisse­ments de san­té pour assur­er une équité de traite­ment entre les acteurs.

Afin de per­me­t­tre aux étab­lisse­ments de se remet­tre pro­gres­sive­ment dans le mou­ve­ment, seuls des indus et non des sanc­tions pour­ront être adressés.

Quels sont les enseigne­ments des précé­dents con­trôles ?

Les con­trôles précé­dents ont per­mis d’observer une baisse du taux de séjour en anom­alie. En cam­pagne 2008, la CNAM enreg­is­trait 50 % de séjours en anom­alie et seule­ment 37 % en 2017. Sur le ter­rain, les étab­lisse­ments réalisent un tra­vail d’appropriation des règles.

De manière générale, l’en­seigne­ment que nous tirons des années précé­dentes est que l’ensemble des par­ties prenantes ont intérêt à col­la­bor­er. C’est pourquoi, en amont de la mise en œuvre de cette nou­velle cam­pagne de con­trôle, la CNAM a échangé avec les fédéra­tions et les direc­tions d’établissements afin de faire évoluer le proces­sus, la présen­ta­tion des sujets et la flu­id­ité des échanges.

Deux points d’amélioration avancés par les fédéra­tions ont été retenus : la néces­sité d’un temps d’échange physique, et le choix de l’étab­lisse­ment de pré­par­er ou pas les dossiers. Les fédéra­tions ont insisté sur la néces­sité d’un temps en présen­tiel. C’est pourquoi, la CNAM a demandé aux médecins con­seil de pren­dre le temps d’une dis­cus­sion physique à min­i­ma en début et en fin de péri­ode. De plus, chaque étab­lisse­ment informera lors du pre­mier échange s’il souhaite pré­par­er des dossiers objets du con­trôle. Cepen­dant, les règles inhérentes au con­trôle demeurent et nous souhaitons le men­er en bonne intel­li­gence.

Hors de ces péri­odes de con­trôle, quels out­ils sont à la dis­po­si­tion des étab­lisse­ments pour les accom­pa­g­n­er ?

Une fois par an au min­i­mum, l’Assurance mal­adie effectue une vis­ite en étab­lisse­ment. Lors de ces vis­ites, les étab­lisse­ments peu­vent faire part de dif­fi­cultés de cota­tion et deman­der des pré­ci­sions.

De plus, l’A­gence tech­nique de l’information sur l’hos­pi­tal­i­sa­tion (ATIH) établit un rap­port, mis à dis­po­si­tion des étab­lisse­ments, reprenant les prob­lèmes de cod­i­fi­ca­tion retrou­vés lors des con­trôles. Le dernier rap­port, relatif aux cam­pagnes de con­trôle 2011–2015, date de 2017.

Les prati­ciens libéraux peu­vent faire part de dif­fi­cultés de cota­tion auprès des délégués de l’Assurance mal­adie.

En 2020, l’instruction « gra­da­tion de de la prise en charge en ambu­la­toire », per­met aux étab­lisse­ments en HDJ d’interroger le min­istère via le dis­posi­tif du rescrit tar­i­faire. La réponse est acces­si­ble aux étab­lisse­ments et oppos­able.