L’instruction interministérielle n° DGOS/FIP1/DSS/1A/2024/144 du 28 octobre 2024 relative aux priorités nationales de contrôles externes de la tarification à l’activité pour la campagne 2024 portant sur l’activité 2023 a été publiée au Bulletin officiel du jeudi 31 octobre 2024.
Les priorités nationales de contrôle sont déterminées sur la base des activités pour lesquelles il est constaté des comportements atypiques repérés :
- à partir des analyses statistiques des bases PMSI ;
- lors des campagnes de contrôle précédentes.
Elles peuvent être adaptées en fonction des spécificités régionales, notamment sur la base des campagnes régionales de contrôle antérieures.
La campagne 2024 constitue une année de reprise des contrôles après quatre années d’interruption en lien avec la crise sanitaire de la Covid-19. Dans ce cadre, les établissements financés en 2023 par le dispositif de sécurisation modulée à l’activité et les séjours de patients hospitalisés pour la prise en charge de la Covid-19 ne feront pas l’objet de contrôle pour la campagne 2024.
Exceptionnellement, dans le cadre de la campagne 2024, il est demandé aux directeurs généraux des agences régionales de santé (DG ARS) de ne pas appliquer de sanction. Le cas échéant, seule la récupération des montants indûment perçus sera notifiée aux établissements de santé.
Les contrôles porteront uniquement sur le champ médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) (hors hospitalisation à domicile [HAD]) et pour les séjours en hospitalisation complète.
Sur ce périmètre, les priorités nationales de contrôles retenues pour la campagne 2024 portent sur les thèmes suivants :
- Les activités non prises en charge par l’Assurance maladie (AM) (mais ayant fait l’objet d’une facturation à l’AM) ou ne relevant pas d’une facturation T2A :
Il s’agit des essais cliniques, notamment de phase I, et des interventions dites « de confort » pour les actes mentionnés comme non remboursables à la CCAM.
- Le codage du diagnostic principal (DP) ou de certains actes CCAM classants :
La priorité nationale porte sur le non-respect des règles de codage des diagnostics principaux ou des actes classants ayant pour effet de classer le séjour dans un groupe homogène de séjours (GHS) mieux valorisé que celui dans lequel le séjour aurait été classé en l’absence de codage de ce DP ou de cet acte classant.
- Les séjours avec comorbidités :
La priorité nationale de contrôle porte sur l’ensemble des complications ou morbidités associées (CMA) qui doivent être codées dans le respect des règles du guide méthodologique MCO pour le codage des diagnostics associés significatifs ayant une valeur de CMA.
- Les séjours dits « contigus » :
Il s’agit des hospitalisations successives réalisées pour un même patient au sein du même établissement de santé dont la date d’entrée est égale à la date de sorte de l’hospitalisation précédente.
- Les prestations inter-établissements :
La priorité nationale est de contrôler les séjours facturés à l’AM par les établissements de santé prestataires dans le cadre d’une prestation inter-établissements hors exceptions au régime des prestations inter-établissements (transfert HAD vers MCO, séances et dialyses en unité de dialyse médicalisée) et hors séjours réalisés dans le cadre des prestations inter-activités.
Il convient de noter qu’il n’est pas mis en place de ciblage de la facturation des suppléments facturés lorsque le patient est pris en charge dans une unité de réanimation, de soins intensifs, de surveillance continue ou dans une chambre spécifique d’une unité d’hématologie. Néanmoins, tout séjour entrant dans le champ des contrôles comportant un supplément pourra faire l’objet d’un contrôle (y compris donc du supplément).
Nous vous rappelons que, conformément aux articles R. 162–35 à R. 162–35‑6 du code de la sécurité sociale, le ciblage des établissements de santé et des champs de contrôle est établi en fonction des priorités nationales de contrôle de l’année mais également des priorités régionales.
L’unité de coordination régionale prépare le projet de programme de contrôle régional annuel. La commission de contrôle de l’ARS se prononce sur celui-ci avant transmission au DG ARS qui le valide, l’arrête et communique aux établissements de santé de la région les priorités de contrôle retenues au niveau régional.
A compter de la réception du courrier de l’ARS l’informant d’un contrôle T2A, un établissement de santé :
- ne doit plus transmettre de fichier Logiciel d’aide à la mise à jour des données d’activité (LAMDA) sur les séjours concernés le ciblage ;
- ne peut plus adresser de factures rectificatives sur les séjours concernés.
Nous vous invitons à consulter l’instruction ministérielle pour plus de détails.
Enfin, conformément à l’envoi de la dépêche évènement du 24 octobre 2024 n°831, nous vous rappelons que la Caisse nationale d’assurance maladie interviendra sur le sujet de la reprise des contrôles externes T2A lors de la 27ème réunion du « club des médecins DIM » du secteur privé qui se tiendra exclusivement en présentiel le mercredi 27 novembre 2024 de 10h à 17h au Châteauform le Metropolitan, 13 Ter boulevard Berthier, Paris 17ème. Inscrivez-vous dès maintenant !
Le Dr Matthieu DERANCOURT, médecin conseil, (matthieu.derancourt.mco@fhp.fr) et Thomas GRAFFIN, délégué aux affaires juridiques et fiscales, (thomas.graffin.mco@fhp.fr) sont à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
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