Publié le | dans 1,2,3 Questions

Pr Gré­go­ry KATZ, pro­fesseur à la Fac­ulté de médecine de l’Université Paris Cité, tit­u­laire de la chaire Val­ue in Health, prési­dent de Prom­Time

Le New Eng­land Jour­nal of Med­i­cine Cat­a­lyst a pub­lié en juil­let 2024 votre étude sur la valeur que les patients attribuent aux PROMs ver­sus PREMS pour éval­uer une équipe médi­cale. Que dit-elle ?

Pour choisir une équipe médi­cale, 83 % des patients priv­ilégient les indi­ca­teurs de résul­tats du traite­ment (PROMs) par rap­port à l’expérience, c’est-à-dire l’accueil durant un séjour hos­pi­tal­ier (PREMs). L’étude a été réal­isée en France, Ital­ie, Espagne, et au Roy­aume-Uni, auprès de 998 patients atteints d’un can­cer du sein, de dia­bète, de mal­adie inflam­ma­toire de l’in­testin, de dépres­sion ou d’arthrite.[1]

Pour rap­pel, les indi­ca­teurs PROMs (“Patient-Report­ed Out­comes Mea­sures”) mesurent le résul­tat du traite­ment en ter­mes de récupéra­tion fonc­tion­nelle du patient et de qual­ité de vie dans ses activ­ités quo­ti­di­ennes. Les indi­ca­teurs PREMs (« Patient-Report­ed Expéri­ence Mea­sures ») mesurent, quant à eux, la qual­ité de l’accueil durant un séjour hos­pi­tal­ier, notam­ment le con­fort du patient (pro­preté de la cham­bre, qual­ité de la nour­ri­t­ure, sig­nalé­tique, etc.) ain­si que la com­mu­ni­ca­tion avec les équipes hos­pi­tal­ières (infor­ma­tion, écoute, expli­ca­tions clin­iques, etc.).

Quels sont les enseigne­ments de l’é­tude ?

Les enseigne­ments se situent à plusieurs niveaux :

  • Les patients au sein de l’Union Européenne n’avaient pas été jusqu’ici inter­rogés sur les types d’indicateurs qu’ils priv­ilégient pour choisir une équipe médi­cale ;
  • A pri­ori, les indi­ca­teurs PROMs et PREMs peu­vent paraître équiv­a­lents puisque les patients con­sid­èrent comme « très impor­tants » les indi­ca­teurs de résul­tat (69,9 %) et d’expérience (58,1 %) ;
  • En réal­ité, l’écart est mas­sif puisque 83 % des patients con­sid­èrent que les indi­ca­teurs de résul­tats (PROMs) sont « plus impor­tants » que l’accueil (PREMs) pour choisir une équipe médi­cale ;
  • Ces obser­va­tions sont sta­tis­tique­ment homogènes dans les qua­tre pays étudiés, pour les cinq patholo­gies analysées ;
  • Il existe un décalage man­i­feste entre la voix des patients qui priv­ilégie les PROMs et les sys­tèmes de san­té qui val­orisent les PREMs.

Les PROMs et PREMs ne sont-ils pas des frères jumeaux ?

Le débat de san­té publique présente clas­sique­ment les indi­ca­teurs PROMs et PREMs comme des frères jumeaux que l’on pour­rait con­fon­dre. Or l’étude révèle qu’ils n’ont pas du tout la même valeur aux yeux des patients pour qui le résul­tat du traite­ment (PROMs) prime très claire­ment sur la qual­ité de l’accueil hos­pi­tal­ier (PREMs). Cette fausse gémel­lité entre PROMs et PREMs est véhiculée par des expres­sions trompeuses comme « expéri­ence patient » dans laque­lle on range abu­sive­ment les PROMs, effaçant ain­si la néces­saire dis­tinc­tion entre l’accueil hos­pi­tal­ier et le résul­tat du traite­ment.

Cette con­fu­sion s’enracine dans un préjugé : la qual­ité de l’accueil hos­pi­tal­ier est cor­rélée au résul­tat des soins, ce qui est inex­act. Aux États-Unis, le por­tail de Medicare-Med­ic­aid — « Hos­pi­tal Com­pare » — per­met de véri­fi­er qu’un hôpi­tal cham­pi­on sur l’accueil hos­pi­tal­ier n’est pas néces­saire­ment cham­pi­on sur les résul­tats des traite­ments, et inverse­ment.[2] Notre étude con­firme que, lorsqu’ils hési­tent entre plusieurs équipes hos­pi­tal­ières, les patients recherchent avant tout un « résul­tat » c’est-à-dire une amélio­ra­tion con­crète de leur état de san­té. Finale­ment, notre étude véri­fie empirique­ment les travaux de Michael Porter (Har­vard) qui définit la valeur des soins comme « les résul­tats qui impor­tent le plus aux patients » — c’est-à-dire les PROMs — rap­portés aux coûts de l’épisode de soins.[3]

Com­ment val­oris­er les PROMs ?

En France, le dis­posi­tif d’inci­ta­tion finan­cière à la qual­ité (IFAQ) dis­tribue depuis 2016 une enveloppe de 700 mil­lions d’euros à tra­vers laque­lle les étab­lisse­ments sont notam­ment encour­agés à mesur­er les PREMs. Les PROMs ne sont pas val­orisés. La sit­u­a­tion pour­rait évoluer puisque le rap­port 2024 sur le finance­ment de la qual­ité des soins (IGAS) accorde une place impor­tante aux indi­ca­teurs PROMs, et recom­mande d’augmenter l’enveloppe IFAQ à un mil­liard d’euros.[4] La val­ori­sa­tion des PROMs peut s’articuler via des inci­tat­ifs économiques (finance­ments) ou non économiques (vis­i­bil­ité). Dans tous les cas, la val­ori­sa­tion devrait encour­ager la com­para­i­son des résul­tats entre équipes au sein d’une com­mu­nauté de pra­tique qui favorise l’intelligence col­lec­tive et la dynamique de niv­elle­ment par le haut.

Plus glob­ale­ment, les PROMs per­me­t­tent d’impliquer le patient dans les choix thérapeu­tiques tout en aidant les soignants à se com­par­er pour s’améliorer. Les PROMs peu­vent s’intégrer dans les démarch­es de cer­ti­fi­ca­tion et d’excellence clin­ique. Ils per­me­t­tent aus­si de se démar­quer dans les classe­ments hos­pi­tal­iers. Aujourd’hui, le classe­ment hos­pi­tal­ier Sta­tista-Newsweek val­orise les PROMs dans sa méthodolo­gie en attribuant un bonus aux étab­lisse­ments pio­nniers qui réalisent un audit externe de leurs don­nées PROMs.[5] En France, l’association Con­sor­tium Résul­tat Patient pro­pose désor­mais cet audit externe pour aider les équipes à pro­gress­er sur l’intégration des PROMs dans leur pro­jet médi­cal.[6]

Con­crète­ment, quel est l’impact des PROMs en vie réelle ?

Sur le ter­rain, l’impact est à la fois rapi­de et impor­tant. Par exem­ple, le rap­port 2024 de l’IGAS cite les résul­tats de l’expérimentation Prom­Time qui val­orise la trans­parence des résul­tats de la chirurgie de la cataracte à tra­vers la com­para­i­son des PROMs entre chirurgiens (arti­cle 51).[7] Sur un échan­til­lon de 3 500 patients pour lesquels les PROMs sont com­parés entre des équipes publiques et privées, Prom­Time démon­tre que le con­fort visuel des patients s’est amélioré en moyenne de +15 % en 30 mois.[8] Inverse­ment, les résul­tats ne s’améliorent pas lorsque les chirurgiens ne com­par­ent pas leurs PROMs. En 30 mois, 42 % des chirurgiens déclar­ent avoir mod­i­fié leurs pra­tiques tan­dis que 27 % déclar­ent avoir changé leurs indi­ca­tions.[9] Fort de ce résul­tat, Prom­Time déploie des reg­istres PROMs à l’échelle nationale pour le canal carpi­en, la mater­nité, la cataracte et l’audiologie. Ces reg­istres PROMs sont pilotés par les pro­fes­sion­nels (col­lèges, CNP) et les usagers (France Assos San­té), avec le sou­tien de l’Assurance mal­adie, des ARS et du Min­istère de la san­té. Les équipes qui souhait­ent inté­gr­er les PROMs dans leur pro­jet médi­cal peu­vent rejoin­dre ces com­mu­nautés de pra­tique en adres­sant un cour­riel à Prom­Time.[10]

Com­ment aller plus loin ?

En se for­mant à tra­vers le diplôme uni­ver­si­taire sur les PROMs et le Val­ue-Based Health Care délivré par la Fac­ulté de médecine de l’Université Paris Cité.[11] Le DU sera disponible en français dès 2025. Pour aller plus loin, on peut aus­si par­ticiper à la con­férence inter­na­tionale à Paris le ven­dre­di 20 juin 2025 sur le thème « Valeur du Résul­tat Patient ». Acces­si­ble en français, les débats accueilleront 350 par­tic­i­pants de 15 nation­al­ités dans l’hémicycle du Con­seil Économique et Envi­ron­nemen­tal, notam­ment les experts de Har­vard, de l’OMS, OCDE, ICHOM, NHS, HAS, etc. L’événement est organ­isé par la Chaire Val­ue in Health de la Fac­ulté de médecine de l’Université de Paris. Les places sont lim­itées : inscrivez-vous ici.[12]