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Soins critiques

Publication de l’instruction relative à la mise en œuvre
des autorisations de l’activité de soins critiques

Con­texte

Les textes régle­men­taires por­tant sur les soins cri­tiques, décrets relat­ifs aux con­di­tions d’implantation (CI) et con­di­tions tech­niques de fonc­tion­nement (CTF) ont été pub­liés le 26 avril 2022. Ils cor­re­spon­dent à des pris­es en charge com­plex­es et tech­niques de patients dont le pronos­tic vital est engagé ou sus­cep­ti­ble de l’être en per­ma­nence : les nou­veaux textes de soins cri­tiques ont pour objec­tifs de mieux struc­tur­er la fil­ière de soins cri­tiques, de ren­forcer sa capac­ité et de se dot­er des com­pé­tences néces­saires pour garan­tir la qual­ité et la sécu­rité des soins. L’instruction vient d’être pub­liée au BO du 17 avril 2023.

Prin­ci­paux points de l’instruction

Le périmètre de l’activité de soins cri­tiques

Les soins cri­tiques con­sis­tent en la prise en charge des patients qui présen­tent ou sont sus­cep­ti­bles de présen­ter une ou plusieurs défail­lances aiguës met­tant directe­ment en jeu le pronos­tic vital ou fonc­tion­nel et pou­vant impli­quer le recours à une ou plusieurs méth­odes de sup­pléance.

Cette déf­i­ni­tion élar­git le périmètre de l’autorisation de réan­i­ma­tion au champ des soins cri­tiques, inté­grant les soins inten­sifs. Ces derniers sont con­sti­tués via la requal­i­fi­ca­tion des actuelles recon­nais­sances con­tractuelles des USI et d’une par­tie des USC répon­dant aux exi­gences en ter­mes de con­di­tions d’implantation et de con­di­tions tech­niques de fonc­tion­nement.

USI de spé­cial­ité

L’instruction main­tient « le rat­tache­ment » des USI de spé­cial­ité (hors car­di­olo­gie, neu­rovas­cu­laire et héma­tolo­gie) à une men­tion 1 c’est-à-dire Réan­i­ma­tion et USIP con­tiguë. La FHP MCO avait demandé une excep­tion pour les USI telles que la pneu­molo­gie et la néphrolo­gie.

USIP déroga­toire

Con­cer­nant les soins inten­sifs poly­va­lents déroga­toires, la propo­si­tion de la FHP MCO a été retenue. En effet, le pro­jet intro­dui­sait une notion d’USC à activ­ité dom­i­nante alors que par déf­i­ni­tion une USC est poly­va­lente. Il est donc indiqué que les soins inten­sifs poly­va­lents déroga­toires sont des­tinées à quelques sites sans réan­i­ma­tion dont la nature des pris­es en charge relève de soins inten­sifs, et jus­ti­fi­ant notam­ment la requal­i­fi­ca­tion d’actuelle recon­nais­sance con­tractuelle d’USC ou d’actuelle recon­nais­sance con­tractuelle d’USI non spé­cial­isée en USIP, sous réserve de respecter les con­di­tions d’environnement et de com­pé­tences néces­saires.

Les notions de con­tiguïté REA/USIP et prox­im­ité immé­di­ate

L’obligation de con­tiguïté impose que les deux unités se joux­tent de manière à per­me­t­tre une organ­i­sa­tion com­mune et mod­u­la­ble des cham­bres et des équipes, en fonc­tion des besoins de prise en charge au sein du plateau.

Les futurs tit­u­laires ont un délai de deux ans à compter de la noti­fi­ca­tion de leur autori­sa­tion pour se met­tre en con­for­mité avec les con­di­tions d’implantation. Mais, un délai est accordé aux actuels tit­u­laires d’autorisation de réan­i­ma­tion s’agissant de l’exigence de con­tiguïté en faveur d’une prox­im­ité immé­di­ate de l’USIP (ex USC), et ce pour la durée totale de l’autorisation, soit 7 ans.

En revanche, si le tit­u­laire entre­prend une restruc­tura­tion du plateau de soins cri­tiques avant l’échéance de son autori­sa­tion, il devra respecter l’exigence de con­tiguïté.

La notion de prox­im­ité immé­di­ate, pour le secteur d’hébergement des médecins assur­ant la per­ma­nence médi­cale, s’entend dans le même bâti­ment ou dans un bâti­ment accolé, sous réserve que la dis­tance soit com­pat­i­ble avec l’organisation de la per­ma­nence médi­cale dédiée aux activ­ités du plateau de soins cri­tiques.

Lit ouvert / Ratios cibles ressources humaines

Afin de tenir compte de la charge en soins des per­son­nels paramédi­caux, mobil­isés à la fois au chevet des patients hos­pi­tal­isés et pour pren­dre en charge de nou­veaux patients à tout moment en urgence, les ratios sont désor­mais cal­culés par lit ouvert, inclu­ant les lits occupés et les lits disponibles de l’unité, exploita­bles pour accueil­lir de nou­veaux patients.

Dans une logique de qual­ité et de sécu­rité de l’ensemble du périmètre des soins cri­tiques, des ratios des per­son­nels infir­mi­er et aide-soignant par lit ouvert en unité de soins inten­sifs sont créés pour toutes les men­tions (avec un délai de mise en con­for­mité de cinq ans à compter de la noti­fi­ca­tion de l’autorisation) :

- un infir­mi­er pour qua­tre lits ouverts ;

- un aide-soignant pour qua­tre lits ouverts de jour et pour huit lits ouverts de nuit.

Médecins et notions d’expérience et de for­ma­tion

S’agissant de l’expérience et de la for­ma­tion aux soins cri­tiques des médecins non MIR ou MAR, sa val­i­da­tion relève en pre­mier lieu du médecin respon­s­able de l’unité avec la direc­tion de l’établissement.

Le Dis­posi­tif spé­ci­fique région­al de soins cri­tiques (cf. ci-dessous) peut venir en appui des étab­lisse­ments pour iden­ti­fi­er et établir des critères en lien avec les sociétés savantes con­cernées. Lors de l’étude du dossier de demande d’autorisation, l’ARS éval­ue à son tour la con­sis­tance de l’expérience des médecins.

Dis­posi­tif Spé­ci­fique Région­al de soins cri­tiques (DSR)

Pour mémoire, le tit­u­laire d’autorisation des men­tions 1 (réanimation/USIP) et 2 (USIP déroga­toire) de la modal­ité de soins cri­tiques adultes doit faire par­tie de la fil­ière ter­ri­to­ri­ale de soins cri­tiques visant à favoris­er et struc­tur­er les coopéra­tions pour flu­id­i­fi­er les par­cours de soins et notam­ment la ges­tion des trans­ferts de patients et à dévelop­per l’expertise en soins cri­tiques notam­ment par télésan­té.  A cet effet, il doit adhér­er au DSR de soins cri­tiques de sa région.

Les ARS sont invitées à met­tre en place le DSR dès la pub­li­ca­tion du SRS 2023–2028, sur la base du cahi­er des charges en annexe 1 de l’instruction pré­cisant les mis­sions prin­ci­pales et les modal­ités de gou­ver­nance du dis­posi­tif, qui repose sur la con­sti­tu­tion d’un comité région­al asso­ciant les experts de la réan­i­ma­tion et des soins inten­sifs adultes et pédi­a­triques ain­si que des fil­ières de soins cri­tiques de spé­cial­ité des étab­lisse­ments de san­té au sein de chaque région.

A cet égard, il est pré­con­isé que le DSR traite de l’organisation des fil­ières des soins cri­tiques adultes et pédi­a­triques.

Mise en œuvre de la réforme : 

Les nou­veaux textes entrent en vigueur le 1er juin 2023, et les SRS 2023–2028 prenant en compte ces nou­velles dis­po­si­tions devront être pub­liés au plus tard le 1er novem­bre 2023.

Les autori­sa­tions actuelles sont pro­longées jusqu’à une déci­sion du directeur général de l’ARS sur une nou­velle demande d’autorisation déposée lors de la pre­mière fenêtre de dépôt ouverte après la pub­li­ca­tion du SRS.

Enfin, pour mémoire, la FHP MCO avait organ­isé un webi­naire « Soins cri­tiques » le 1er décem­bre 2022 : https://fhpmco.l42.xyz/2022/12/01/depeche-evenement-n711-retour-sur-le-webinaire-n2-reforme-des-autorisations-activites-de-soins-critiques/

Le Dr Matthieu DERANCOURT (matthieu.derancourt.mco@fhp.fr) est à votre dis­po­si­tion pour tout ren­seigne­ment com­plé­men­taire.

Restant à votre écoute,

Bien cor­diale­ment

Thier­ry BECHU

Délégué Général FHP-MCO