1,2, 3 Questions – Dr Laetitia MAY-MICHELANGELI

Dr Laetitia MAY-MICHELANGELI,
Chef du service évaluation et outils pour la qualité et la sécurité des soins – HAS

L’HAS vient de pub­li­er les résul­tats 2022 des indi­ca­teurs de qual­ité et de sécu­rité des soins dans les étab­lisse­ments de san­té (IQSS). Quelles sont les grandes ten­dances observées, celles qui nous réjouis­sent et celles qui nous aler­tent ? 

Avant toute analyse des chiffres, nous remer­cions patients et pro­fes­sion­nels qui ont per­mis de réalis­er ces mesures. Leur par­tic­i­pa­tion est indis­pens­able à l’édition d’indicateurs de mesure et d’évaluation de la prise en charge clin­ique, de la coor­di­na­tion et de la préven­tion des risques infec­tieux asso­ciés aux soins. Ce recueil d’IQSS n’a pas voca­tion à établir un état des lieux exhaus­tif de la qual­ité des soins, mais a pour objec­tif de met­tre à la dis­po­si­tion des pro­fes­sion­nels des don­nées objec­tives et actu­al­isées, afin de les accom­pa­g­n­er vers une amélio­ra­tion con­stante de leur activ­ité.

Les patients sont claire­ment recon­nais­sants envers les pro­fes­sion­nels de san­té puisque 80 % des patients en MCO et en SSR esti­ment béné­fici­er d’une bonne, voire d’une excel­lente, prise en charge. En chirurgie ambu­la­toire, ce taux de sat­is­fac­tion est supérieur à 90 %. Les scores globaux aug­mentent régulière­ment mal­gré le con­texte ten­du, ce qui démon­tre les efforts d’amélioration con­stants des pro­fes­sion­nels de san­té pour main­tenir des soins de qual­ité.

Cepen­dant tout n’est pas opti­mal. Nous espéri­ons de meilleurs résul­tats sur la qual­ité de la let­tre de liai­son à la sor­tie du patient pris en charge en MCO que ce soit en hos­pi­tal­i­sa­tion tra­di­tion­nelle ou en ambu­la­toire. Dans leur trans­mis­sion vers la médecine de ville, 31 % des étab­lisse­ments n’atteignent pas le niveau sat­is­faisant. Plus pré­cisé­ment, le critère relatif aux traite­ments médica­menteux à la sor­tie est faible mal­gré les con­stats déjà faits les années précé­dentes

La prise en charge de la douleur en MCO fonc­tionne très bien que ce soit en hos­pi­tal­i­sa­tion ou en HAD mais pour la pre­mière fois pour les don­nées 2021, l’indicateur de la prise en charge de la douleur en SSR (85 %) se dégrade de 1,2 point. Nous tirons la son­nette d’alarme car nous craignons que ce fléchisse­ment se pour­suive en 2022 du fait des ten­sions dans les étab­lisse­ments. De même, l’indicateur pro­jet de soin, pro­jet de vie en SSR se dégrade de 1,8 point. Ces chiffres sont cer­taine­ment l’expression de prob­lèmes d’organisation des soins que les pro­fes­sion­nels doivent pren­dre le temps d’analyser.

En HAD, nous aler­tons sur deux indi­ca­teurs : la coor­di­na­tion de la prise en charge et le risque d’escarre. L’évaluation du risque d’escarre chute et con­firme une ten­dance à la baisse déjà observée en 2019. Pour amélior­er les pra­tiques mesurées par ces indi­ca­teurs, il est impor­tant de dégager du temps pour prévenir des com­pli­ca­tions qui sont très dom­mage­ables pour les patients et de veiller à ne pas pass­er au sec­ond plan ces actions qui sont trop rapi­de­ment dépri­or­isées.

Pour la pre­mière fois — dans le cadre de la maîtrise de la dif­fu­sion des bac­téries mul­ti­ré­sis­tantes aux antibi­o­tiques et des micro-organ­ismes à haut poten­tiel de trans­mis­sion croisée — un indi­ca­teur pré­cau­tions com­plé­men­taires con­tact qui éval­ue la préven­tion des infec­tions asso­ciées aux soins a fait l’objet d’une mesure nationale. Nous espérons une évo­lu­tion pos­i­tive de cet indi­ca­teur actuelle­ment à 28 %. Le Covid est cer­taine­ment à l’origine de l’excellent score de l’indice de con­som­ma­tion des solu­tions hydro alcooliques, mais il n’est que le reflet indi­rect de l’hygiène des mains. En matière de préven­tion des infec­tions asso­ciées aux soins des efforts con­séquents doivent encore être faits.

Dans cer­tains étab­lisse­ments, les résul­tats des indi­ca­teurs de com­pli­ca­tion en chirurgie orthopédique sont médiocres du fait d’une suru­til­i­sa­tion de l’échographie doppler qui engen­dre des traite­ments sans rai­son et dont les con­séquences chez le patient ne sont pas anodines. Ces étab­lisse­ments doivent s’interroger sur leurs pra­tiques.

Au fil des années, quels sont les freins à l’amélioration de la trans­mis­sion et la qual­ité de la let­tre de liai­son à la sor­tie de l’établissement ?

Dans un monde hyper con­nec­té, le dia­logue n’est pas tou­jours de qual­ité. Ain­si, au sein d’un étab­lisse­ment, les don­nées d’une let­tre de liai­son com­plète ne sont pas sys­té­ma­tique­ment assem­blées. Cer­taines struc­tures ont pris le temps d’organiser la trans­mis­sion des don­nées pour que cela fonc­tionne et elles y parvi­en­nent. Il est impor­tant que le patient sorte d’une hos­pi­tal­i­sa­tion avec l’ensemble des don­nées rel­a­tives à son par­cours de soins. Sans cela, la coor­di­na­tion entre médecine de ville et étab­lisse­ment de san­té est impos­si­ble. Cette let­tre est indis­pens­able pour assur­er la con­ti­nu­ité des soins et ras­sur­er le patient.

L’établissement doit penser à sa ges­tion des don­nées pour anticiper la sor­tie du patient dès son admis­sion ce qui est para­dox­al car les temps d’hospitalisation sont de plus en plus courts. Tous les items des textes régle­men­taires doivent être rassem­blés pour définir ce pro­to­cole. Et puis, nous faisons preuve de sou­p­lesse en accep­tant que cer­taines don­nées — telle l’ordonnance de sor­tie — soient sim­ple­ment jointes et pas rassem­blées dans un doc­u­ment unique.

Con­sciente de l’importance de cette con­ti­nu­ité de la prise en charge, la CNAM a mis en place un plan d’action pour aider les étab­lisse­ments les plus en dif­fi­culté. Nous espérons beau­coup de cette mesure ain­si que d’un partage d’expériences entre étab­lisse­ments.

Que faut-il met­tre en œuvre pour amélior­er la préven­tion des infec­tions asso­ciées, autres résul­tats insat­is­faisants ?

Aujourd’hui, les résul­tats faibles de l’indicateur PCC (28%) sont expliqués par le manque de traça­bil­ité de l’information don­née au patient sur la trans­mis­sion des micro-organ­ismes poten­tielle­ment pathogènes et résis­tants. Un effort est atten­du de la part des étab­lisse­ments. Et puis, nous dévelop­pons un nou­v­el indi­ca­teur relatif à la maîtrise de la trans­mis­sion croisée qui posi­tionne le patient au cen­tre de l’évaluation. Nous allons étudi­er la per­cep­tion de l’hygiène des mains par le patient et espérons provo­quer un dia­logue con­struc­tif entre soignants et patients. En lui don­nant la bonne infor­ma­tion et en le faisant par­ticiper à l’évaluation des pra­tiques, le patient devient acteur de ses soins.

Le recueil d’IQSS, réal­isé une année sur deux seule­ment, laisse le temps aux pro­fes­sion­nels de s’approprier les don­nées, d’analyser les résul­tats et de met­tre en place des plans d’actions. Au-delà de cette appro­pri­a­tion, la gou­ver­nance des étab­lisse­ments doit se rap­procher des pro­fes­sion­nels pour pri­oris­er ensem­ble les actions à met­tre en place. Ce tra­vail de recueil et d’analyse des IQSS doit servir à avancer ensem­ble pour amélior­er le ser­vice ren­du aux patients.