Dépêche EXPERT N°721 — Réforme des autorisations : « première vague » d’instructions

REFORME des AUTORISATIONS : « première vague » d’instructions
TRAITEMENT DU CANCER / MEDECINE NUCLEAIRE / NEURORADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

Dans la con­ti­nu­ité de la pub­li­ca­tion des décrets relat­ifs aux con­di­tions d’implantation et aux con­di­tions tech­niques de fonc­tion­nement du traite­ment du can­cer, de la médecine nucléaire et de la neu­ro­ra­di­olo­gie inter­ven­tion­nelle, les instruc­tions de mise en œuvre de la réforme pour cha­cune de ces autori­sa­tions ont été pub­liées en fin d’année 2022.                   

Vous trou­verez ci-dessous une syn­thèse des remar­ques, pris­es en compte ou non par la DGOS, que nous avions for­mulées lors de la con­sul­ta­tion de la FHP MCO sur ces pro­jets d’instruction fin 2022.

Instruc­tion Traite­ments du can­cer

En préam­bule, il est à not­er que l’instruction défini­tive a été « enrichie », en annexe, avec les prin­ci­paux déter­mi­nants trans­ver­saux qual­ité en can­cérolo­gie.

Suite à la créa­tion d’une men­tion spé­ci­fique pour la chirurgie indif­féren­ciée – hors seuil, la DGOS n’a pas pré­cisé les modal­ités d’identification de cette chirurgie indif­féren­ciée.

Con­cer­nant les seuils, la FHP MCO avait émis deux remar­ques con­cer­nant la men­tion B1 et la men­tion B5.

« Les tit­u­laires de chirurgie oncologique avec men­tion « A1 » devront respecter un seuil de 30 actes de chirurgie d’exérèses (hors ceux de chirurgie com­plex­es ou d’organes fixés pour les seuls tit­u­laires avec men­tion B1).

Les tit­u­laires de chirurgie oncologique avec men­tion B1 devront respecter un seuil de 30 actes de chirurgie d’exérèses. Il s’agit du même niveau de seuil que celui pour les tit­u­laires avec men­tion A1 mais com­prenant un périmètre plus large d’actes d’exérèses puisque pour­ront y être inclus les actes de chirur­gies d’exérèses com­plex­es (…) »

A la lec­ture de ce para­graphe, on com­pre­nait qu’il y aura une liste d’actes spé­ci­fiques pour la men­tion B1 : soit la liste d’actes A1 + liste d’actes d’exérèses com­plex­es. Une liste sup­plé­men­taire sera donc com­mu­niquée par l’INCA ? Dans quels délais ?

Même remar­que con­cer­nant le para­graphe sur la men­tion B5

« Les tit­u­laires de chirurgie oncologique avec men­tion B5 autorisés unique­ment au socle devront respecter un seuil de 20 actes de chirurgie d’exérèses com­prenant l’ensemble de la chirurgie d’exérèse des can­cers gyné­cologiques, hors celles rel­a­tives à l’ovaire. Il s’agit du même niveau de seuil que celui pour les tit­u­laires avec men­tion A1 mais com­prenant un périmètre plus large d’actes d’exérèses puisque pour­ront y être inclus les actes de chirur­gies d’exérèses com­plex­es (…) »

Les pré­ci­sions demandées n’ont pas été apportées par l’instruction.  Cepen­dant l’instruction prévoit une actu­al­i­sa­tion à moyen terme de l’algorithme de cal­cul des seuils de l’INCA visant à ren­forcer l’identification de cer­taines chirur­gies oncologiques com­plex­es.

Nous avions soulevé une prob­a­ble erreur d’article du code de san­té publique con­cer­nant les exi­gences oppos­ables aux tit­u­laires de TMSC qui doit dis­pos­er d’au moins un médecin onco­logue. La référence a bien été cor­rigée : il s’agit bien de l’article D6124-134–1 et non D6124-131–1 ini­tiale­ment indiqué dans le pro­jet d’instruction.

Enfin, l’instruction prévoit un arrêté sup­plé­men­taire con­cer­nant les modal­ités d’organisation de l’appui du tit­u­laire d’autorisation de chirurgie oncologique auprès d’autres étab­lisse­ments autorisés à la chirurgie (hors traite­ment du can­cer) con­tribuant au par­cours de soins des patients atteints de d’un can­cer.

Instruc­tion Médecine nucléaire

Dans le pro­jet d’instruction soumis à con­sul­ta­tion, con­cer­nant la créa­tion d’une gra­da­tion des soins en médecine nucléaire, nous ne perce­vions pas claire­ment com­ment les ARS iden­ti­fieront les besoins notam­ment lors de l’élaboration des sché­mas régionaux pour déter­min­er les OQOS cor­re­spon­dants aux men­tions A et B.

En effet, dans le pro­jet d’instruction, il était pré­cisé « Les deman­deurs de la men­tion B devront pré­cis­er dans le dossier les actes réal­isés », mais on lisait égale­ment, « Une demande de mod­i­fi­ca­tion de la men­tion A vers B ou récipro­que­ment pour­ra être for­mulée si une implan­ta­tion est disponible et si une fenêtre de dépôt est ouverte, indépen­dam­ment de la durée de 7 ans de l’autorisation. ».

Nous avions donc demandé un éclairage plus pré­cis sur la méth­ode de déter­mi­na­tion des OQOS men­tion A et B au sein des sché­mas à venir 2023–2028, sauf à con­sid­ér­er que l’ARS déter­mine des OQOS en optant pour une méth­ode « sou­ple » de type :

-           soit un OQOS de men­tion B et, à défaut, un OQOS de men­tion A si l’acteur ou les acteurs poten­tiels du ter­ri­toire ne sont pas en mesure de répon­dre aux exi­gences de la men­tion B,

-           soit un OQOS figé a pri­ori en men­tion A,

Et ce, selon les objec­tifs de cou­ver­ture des ter­ri­toires de san­té pour répon­dre aux besoins de la pop­u­la­tion. Mal­heureuse­ment dans l’instruction finale, les for­mu­la­tions ci-dessus n’ont pas évolué.

Sur les con­séquences de la trans­for­ma­tion en activ­ité de soins, la FHP MCO avait demandé des pré­ci­sions sur les struc­tures juridiques habil­itées à recevoir une activ­ité de soins. La DGOS a donc pré­cisé dans son instruc­tion ce point : société d’ex­er­ci­ce libéral [SEL], société d’ex­er­ci­ce libéral à respon­s­abil­ité lim­itée [SELARL], GCS étab­lisse­ment de san­té, société civile pro­fes­sion­nelle [SCP].

Instruc­tion neu­ro­ra­di­olo­gie inter­ven­tion­nelle

Con­cer­nant la per­ma­nence des soins, la FHP MCO avait demandé qu’il soit pré­cisé que les ARS doivent veiller à la cohérence des dif­férents dis­posi­tifs entre les exi­gences régle­men­taires décrites au sein des décrets relat­ifs aux con­di­tions d’implantation et aux con­di­tions tech­niques de fonc­tion­nement avec les dis­po­si­tions définies par les sché­mas régionaux de la PDSES et des finance­ments cor­re­spon­dants.  Cette remar­que n’a pas été inté­grée dans l’instruction.

Con­cer­nant les exi­gences en ressources humaines, nous avions pro­posé une for­mu­la­tion plus sou­ple : lorsque l’in­ter­ven­tion néces­site une anesthésie générale, le médecin spé­cial­isé en anesthésie-réan­i­ma­tion appré­cie s’il doit être assisté par un autre pro­fes­sion­nel notam­ment un infir­mi­er anesthé­siste, et ce, en prenant en compte les recom­man­da­tions des bonnes pra­tiques lorsqu’elles exis­tent. Cette for­mu­la­tion n’a pas été retenue : la présence de l’infirmier anesthé­siste, dès lors qu’il y a une anesthésie générale est req­uise.

Dr Matthieu DERANCOURT (matthieu.derancourt.mco@fhp.fr) est à votre dis­po­si­tion pour tout ren­seigne­ment com­plé­men­taire.

Thier­ry BECHU
Délégué Général FHP-MCO

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• Instruc­tion Médecine nucléaire
• Instruc­tion Neu­ro­ra­di­olo­gie inter­ven­tion­nelle
• Instruc­tion traite­ment du can­cer