Chaque indu doit être objectivé

L’adoption de l’article 44 du PLFSS per­me­t­trait l’extrapolation des indus par rap­port à l’ac­tiv­ité dans le cadre du con­trôle de la tar­i­fi­ca­tion des acteurs de san­té. Inco­hérent et injuste ! En réac­tion, la FHP-MCO au côté de la FHP pose un principe : sans preuves matérielles, pas de cal­cul d’indus pos­si­ble.

Aujourd’hui, l’Assurance mal­adie ne peut réclamer que la part du préju­dice subi en cas d’erreur de fac­tura­tion ou de fraude, qui cor­re­spond exacte­ment aux fac­tures con­trôlées. Et cela con­for­mé­ment au droit français qui pré­cise que pour être exi­gi­ble, une créance doit être cer­taine !

Demain, les caiss­es de l’Assurance mal­adie escomptent réclamer le rem­bourse­ment des sommes pré­ten­dues indû­ment perçues en extrap­olant les résul­tats de con­trôles par échan­til­lon de fac­tures, et donc sanc­tion­ner une sit­u­a­tion dont la réal­ité n’a pas été con­statée. Et même si une procé­dure con­tra­dic­toire est prévue, elle ne répond en rien au principe de base con­testé. Le gou­verne­ment motive ce dis­posi­tif par le défaut de moyens des organ­ismes de sécu­rité sociale pour con­trôler l’ensemble de l’activité en cause et trans­fère ain­si sa respon­s­abil­ité. Il appar­tient à l’État et à l’Assurance mal­adie d’organiser les con­trôles et de veiller aux moyens néces­saires !

De plus, cet arti­cle va à l’encontre de plusieurs principes de notre droit. Com­ment le pro­fes­sion­nel ou l’établissement con­trôlé pour­ra-t-il con­tester une telle méth­ode ? Cela revient à ren­vers­er la charge de la preuve en imposant à l’administré d’apporter les preuves du respect des règles de fac­tura­tion dossier par dossier sur l’ensemble de son activ­ité. Ensuite, la dis­po­si­tion va à l’encontre du droit à l’erreur insti­tué par la loi n° 2018–727 du 10 août 2018 qui per­met aux admin­istrés de bonne foi de ne pas être sanc­tion­nés la pre­mière fois qu’ils com­met­tent une erreur.

Le dis­posi­tif actuel per­met d’ores et déjà d’apporter des mod­u­la­tions en fonc­tion de la sit­u­a­tion grâce au dis­posi­tif de sanc­tions actuel. Pour assur­er une égal­ité de traite­ment des étab­lisse­ments sur le ter­ri­toire et stan­dard­is­er les pra­tiques, des critères de mod­u­la­tion sont défi­nis pour fix­er le mon­tant des sanc­tions par les DGARS. Avant d’imaginer un nou­veau dis­posi­tif, il faut veiller à utilis­er les out­ils en place en faisant en sorte que cha­cun prenne ses respon­s­abil­ités. Rap­pelons que, con­cer­nant les sanc­tions attachées aux indus, le pou­voir d’appréciation incombe au DGARS, en oppor­tu­nité et en mon­tant. Il peut ne pas suiv­re l’avis de la Com­mis­sion, et dans ce cas, il doit motiv­er sa déci­sion. La grav­ité des faits peut être notam­ment appré­ciée en fonc­tion de l’importance du taux d’anomalies, de l’absence de réal­i­sa­tion de la presta­tion et du car­ac­tère réitéré du man­que­ment.

Nous avons tou­jours porté la néces­sité des con­trôles qui sont garants d’une équité de traite­ment et de finance­ment des étab­lisse­ments de san­té. Cepen­dant, per­son­ne ne peut faire fi de principes de base : un indu est un mon­tant con­staté qui s’appuie sur des faits con­statés et objec­tiv­ités et en aucun cas extrapolés.