La boucle fermée ou « pancréas artificiel »

Véri­ta­ble médica­ment « mir­a­cle » lors de sa décou­verte au début des années 1920, l’insuline a depuis sauvé la vie à des généra­tions de per­son­nes dia­bé­tiques. Aujourd’hui encore, elle est indis­pens­able pour celles et ceux qui sont atteints de dia­bète de type 1 et s’avère être un traite­ment essen­tiel pour beau­coup de patients souf­frant de dia­bète de type 2. Mais si les traite­ments sont de plus en plus sim­ples, ils n’en restent pas moins très lourds, avec des besoins d’insuline con­stants et des sur­veil­lances dras­tiques pour arriv­er à un équili­bre gly­cémique sat­is­faisant. Aujourd’hui, la meilleure approche de ce que pour­rait être un pan­créas arti­fi­ciel est la « boucle fer­mée ».

Non pas LE mais LES diabètes

En France, la pré­va­lence glob­ale du dia­bète est estimée à env­i­ron 5% de la pop­u­la­tion en 2016. Mais il n’y a pas un mais deux types fréquents de dia­bète, très dif­férents dans leurs orig­ines (on exclut ici le dia­bète ges­ta­tion­nel et quelques types rares ou sec­ondaires).

Le dia­bète de type 2 cor­re­spond à 90% des cas. Résul­tant d’une prédis­po­si­tion géné­tique aggravée par de mau­vais­es habi­tudes ali­men­taires, il se développe silen­cieuse­ment (sou­vent avec l’âge, mais on en ren­con­tre de plus en plus fréquem­ment chez des sujets jeunes, voire très jeunes). La baisse de sen­si­bil­ité à l’insuline va entraîn­er une sécré­tion accrue et un épuise­ment pro­gres­sif des cel­lules sécré­tant l’insuline. Le traite­ment repose dans un pre­mier temps sur la diété­tique, puis sur des médica­ments oraux. Les injec­tions d’insuline peu­vent ensuite s’avérer néces­saires.

Le dia­bète de type 1 (seul con­cerné pour l’instant par cette nou­velle tech­nolo­gie de la boucle fer­mée), représente quant à lui env­i­ron 10 % des cas de dia­bète. Con­sid­éré à tort comme le « dia­bète de l’enfant », il peut sur­venir à tout âge. C’est une mal­adie com­plète­ment dif­férente, d’origine auto-immune, avec présence d’autoanticorps dirigés con­tre les cel­lules pan­créa­tiques pro­duc­tri­ces d’insuline. Les symp­tômes appa­rais­sent lorsque la plu­part de celles-ci ont été irrémé­di­a­ble­ment détru­ites. Les injec­tions sous-cutanées d’insuline sont alors indis­pens­ables, plusieurs fois par jour, pour com­penser le défaut de pro­duc­tion par l’organisme.

Un équilibre bien difficile à établir et à conserver

Le suc­cès d’un traite­ment par insu­line repose sur un sub­til équili­bre entre la quan­tité d’insuline injec­tée et tout un tas de fac­teurs jour­naliers qui vien­nent mod­i­fi­er les besoins de l’organisme en glu­cose et donc en insu­line : les apports ali­men­taires en glu­cides, l’activité physique, l’état de san­té… Con­serv­er la gly­cémie dans la bonne « fourchette » est un chal­lenge de chaque instant qui néces­site en par­ti­c­uli­er d’apprendre à mod­i­fi­er les dos­es d’insuline, à véri­fi­er plusieurs fois par jour sa gly­cémie en se piquant le bout du doigt et à savoir recon­naître et gér­er les sit­u­a­tions à risque. A défaut, les dif­fi­cultés peu­vent appa­raître à court terme (coma hyper­gly­cémique ou hypo­gly­cémique) ou à long terme (lésions vas­cu­laires aug­men­tant le risque d’athérosclérose, d’infarctus du myocarde, d’AVC, d’artérite des mem­bres inférieurs, endom­mageant les reins, les nerfs des mem­bres inférieurs ou encore la rétine).

Ces dernières décen­nies, de nom­breuses avancées ont per­mis de faciliter cette ges­tion pour les patients (pompe à insu­line réduisant la néces­sité de piqûres jour­nal­ières, dis­posi­tifs de suivi de la gly­cémie en con­tinu…). Les don­nées épidémi­ologiques actuelles indiquent pour­tant que 21 % seule­ment des adultes atteints de dia­bète de type 1 parvi­en­nent à l’objectif fixé, c’est-à-dire une HbA1c inférieure à 7 % : le glu­cose se fix­ant sur l’hémoglobine, le pour­cent­age d’hémoglobine dite « glyquée » (HbA1c), reflète le taux de sucre moyen dans le sang des 3 derniers mois. Des pro­grès sont donc encore néces­saires pour par­venir à traiter les très nom­breux patients qui n’atteignent pas cet objec­tif.

La boucle fermée

Ce con­cept est né il y a plus de 40 ans, mais n’a véri­ta­ble­ment com­mencé à pren­dre forme qu’avec l’apparition des cap­teurs de glu­cose portés en per­ma­nence par les patients, dans les années 2000.

La boucle fer­mée repose sur un algo­rithme de con­trôle de la gly­cémie. Celui-ci est inté­gré, soit dans un smart­phone, soit directe­ment dans la pompe à insu­line du patient. C’est un moyen tech­nologique capa­ble de cibler avec effi­cac­ité et en sécu­rité le con­trôle gly­cémique recom­mandé, tout en réduisant la charge déci­sion­nelle qui repose sur le patient. Le principe en est sim­ple (intel­lectuelle­ment, pas en pra­tique…) : à l’aide des valeurs recueil­lies par le cap­teur de glu­cose porté en per­ma­nence par le patient et de son pro­fil dia­bé­tique, l’algorithme prédit les taux de glu­cose 30 min­utes plus tard et ajuste automa­tique­ment l’administration d’insuline grâce à la pompe à insu­line que le patient porte égale­ment en per­ma­nence. En cas de pré­dic­tion d’une hypo­gly­cémie, l’algorithme dimin­ue, voire sus­pend automa­tique­ment l’administration de l’insuline. En cas de pré­dic­tion d’une élé­va­tion de la gly­cémie, il peut aug­menter l’administration de l’insuline basale et si néces­saire délivre des bolus (injec­tions sup­plé­men­taires d’insuline à action rapi­de) de cor­rec­tion automa­tique. Comme un vrai pan­créas, en somme.

Atten­tion cepen­dant, l’automatisation est encore impar­faite, ce qui leur vaut la dénom­i­na­tion d’« hybrides ». Ils néces­si­tent l’intervention du patient dans dif­férentes sit­u­a­tions, telles que la déter­mi­na­tion de la dose d’insuline néces­saire au moment des repas (par estimation/comptage des glu­cides ou autre tech­nique), l’annonce d’une activ­ité physique, ou encore la néces­sité ponctuelle de gly­cémies capil­laires de cal­i­bra­tion.

Pour qui ?

Un dis­posi­tif médi­cal de ce type est rem­boursable par l’As­sur­ance Mal­adie depuis fin sep­tem­bre 2021. Pour autant, la prise en charge est actuelle­ment stricte­ment lim­itée aux patients dia­bé­tiques de type 1 adultes, tou­jours mal équili­brés (HbA1c ≥ 8 %) en dépit d’un traite­ment par pompe à insu­line pen­dant plus de 6 mois asso­ciant au moins 4 sur­veil­lances gly­cémiques par jour. Par ailleurs, la pre­scrip­tion et la for­ma­tion à l’u­til­i­sa­tion de ce dis­posi­tif un peu com­plexe doivent être con­duites par un cen­tre ini­ti­a­teur de pom­pes. Pour finir, une péri­ode d’es­sai de 1 mois est indis­pens­able pour véri­fi­er la bonne com­préhen­sion et l’acceptabilité du sys­tème avant d’en­vis­ager une util­i­sa­tion à long terme chez un patient.

La boucle fer­mée n’est ain­si pas une solu­tion défini­tive au dia­bète, mais son apport dans la préven­tion des red­outa­bles hypo­gly­cémies sévères et l’amélioration du con­trôle gly­cémique en font une avancée incon­testable.

Sources

• https://www.federationdesdiabetiques.org/information/recherche-innovations-diabete/decouverte-insuline
• https://www.inserm.fr/dossier/diabete-type‑2/
• https://www.sfdiabete.org/sites/www.sfdiabete.org/files/files/ressources/mmm_bouclefermee_sept2020.pdf
• https://www.vidal.fr/actualites/27892-diabete-de-type-1-le-systeme-diabeloop-desormais-inscrit-sur-la-lppr.html