Pr Emmanuel VIGNERON, historien et géographe de la santé
Comment est-on passé de « province » à « territoire » ?
Le mot « territoire » a longtemps été inconnu du droit français et de la pratique des administrations publiques. Il y a vingt ans, à Paris on parlait encore de province et le fonctionnaire en mission disait : « Je descends en province ». Mais prononcer ce nom de « province » c’était comme réveiller le passé et risquer d’en favoriser le retour. Et cela semblait pouvoir menacer l’unité de la République. Le mot « province » rappelait trop les rois et la période de Vichy. On se mit alors à parler de « région » mais avec la même ambiguïté. Car dans « région » il y a « régir », et le même risque d’éclatement et de fragmentation du pays. Les régions en France, telles que nous les connaissons depuis plus de 60 ans maintenant, n’ont de région que le nom. Ce ne sont que des quartiers de l’État, au sens propre un cantonnement, un découpage régional et non pas une régionalisation. On reste loin chez nous de l’autonomie régionale. Cela vaut également pour les SROS, ARH, ARS, CRSA, etc., et tout autre sigle en santé qui contient le R qui veut dire « région », et où la région n’est qu’un cadre de réunion sans autonomie réelle.
Alors, face aux revendications régionales favorisées par les lois de décentralisation (Defferre, Raffarin), au niveau de l’État, au début des années 2000, on s’est mis à parler de territoires. Pour l’État, l’intérêt réside essentiellement dans le caractère vague et équivoque de ce qu’il désigne vraiment. Mais le mot rassure. Le plus souvent employé au pluriel, il laisse croire à chacun qu’il est reconnu dans sa spécificité.
C’est en 2003, que la loi a commencé à parler de « territoire de santé ». En mars 2004, la circulaire Couty mentionnait six niveaux de territoires en santé, dont cinq niveaux de soins hospitaliers : le niveau de proximité immédiate avec la consultation de première intention, le niveau de proximité largement animé par la médecine de ville au sein des hôpitaux locaux, le niveau intermédiaire, de recours, régional et interrégional.
Depuis vingt ans bientôt, l’emploi du mot de territoire s’est beaucoup répandu mais n’a pas gagné en précision : il est le plus souvent employé au pluriel, sans définition de ce qu’il recouvre et, au surplus, souvent avec une majuscule, signe de sa sacralisation.
L’expression « les territoires » est ainsi devenue un mantra des politiques publiques. La loi de 2009, dite HPST, employait le mot 61 fois en 87 pages ; la loi de janvier 2016, 106 fois en 111 pages ; la loi de juillet 2019… 110 fois en 94 pages.
Qu’est-ce que les territoires nous disent des inégalités ?
L’emploi du mot « territoire » va avec l’affichage de la volonté de lutter contre les inégalités. Le premier des quatre objectifs stratégiques confiés aux agences régionales de santé en 2010 était de « contribuer à réduire les inégalités territoriales de santé », le second celui « d’assurer un meilleur accès aux soins », les deux autres étant « d’améliorer l’organisation des parcours de soins » et « d’assurer une meilleure maîtrise des dépenses de santé », ce qui revient à donner aux ARS un objectif majeur d’assurer partout à tous l’accès à des soins de qualité en visant à sa pérennité par la maîtrise des dépenses. 3 ministres, 1 même mot d’ordre répété sur 10 ans !
Les inégalités de santé ont toujours existé en France. Elles sont longtemps restées inconnues jusqu’à ce que l’État, avec la IIIe République, se donne les moyens d’organiser la santé. Depuis lors, le constat a pu être fait, partout, l’inégalité territoriale est la loi :
- Au long du RER B à Paris, à quelques kilomètres de distance, le risque moyen de mourir, à âge égal, varie du simple au double.
- Ou encore, concernant la vaccination, les départements déjà les plus vaccinés ont renforcé leur avance. Globalement, les premiers sont toujours les premiers, les derniers toujours les derniers. C’est le signe d’une dimension territoriale forte de la résistance à la vaccination, cela peut aussi être celui de « trous dans la raquette » du dispositif vaccinal, les deux pouvant se cumuler.
- En matière d’offre de santé, quel contraste entre le Sud et le Nord, entre le littoral et l’intérieur des terres, entre les centres urbains et les périphéries, entre les centres des grandes villes et les banlieues.
D’un point de vue prospectif et politique, les leçons de la géographie sont sans appel. Non seulement les inégalités se maintiennent mais en outre elles se renforcent aujourd’hui et souvent à des échelles très locales. Cette fragmentation territoriale menace évidemment la cohésion de la société et, partant, celle de la République. Se pose aussi aujourd’hui plus qu’hier la question de la désertification médicale : elle aggrave les fractures territoriales.
Quelle est alors la place de l’usager si celle de l’État est ainsi limitée ?
Elle est, en soi, plus grande qu’on ne le croit mais elle est encore très limitée. Pour se développer, elle devrait prendre appui sur le territoire. Car, en effet, un territoire est un morceau de l’espace terrestre qui est vécu, occupé et organisé par les hommes et qui est vécu différemment selon le rôle social que l’on détient et les moyens dont on dispose pour l’investir, le connaître, le contrôler, le desservir, etc. C’est un lieu de débat mais aussi de conflits. Plus les sociétés sont locales et égalitaires plus le partenariat y a cours. Plus les sociétés sont inégalitaires et régies par un État puissant, plus on en reste au stade de la simple information descendante.
Les usagers doivent être conviés à cette table car ils sont ceux qui connaissent le mieux les territoires, de même que les médecins de ville, généralistes ou spécialistes qui sont à leur contact.
Construire des territoires vraiment fonctionnels, utiles, permettant d’assurer à tous l’accès à des soins de qualité, dans la maîtrise des coûts, cela ne peut se faire qu’avec les usagers et avec les médecins et les soignants – dans le cadre d’une construction commune et d’initiatives communes. Il est temps que les usagers et les professionnels et leurs organisations les plus avancées prennent des initiatives en ce sens. Définir des territoires et leurs contenus ne peut relever de la seule administration.