Publié le | dans Le billet de la présidente

Dans son dernier rap­port « Sécu­rité sociale 2020 », la Cour des comptes con­sacre un chapitre sur les finance­ments par dota­tion aux étab­lisse­ments de san­té. Après une analyse des mécan­ismes d’attribution des enveloppes MIGAC et FIR, les sages con­sta­tent que leur ges­tion s’est peu à peu com­plex­i­fiée au point de devenir illis­i­ble pour la majorité des acteurs du sys­tème de san­té. Ils en appel­lent à une néces­saire sim­pli­fi­ca­tion et émet­tent des recom­man­da­tions qui vien­nent con­forter la parole de notre syn­di­cat.

En ter­mes d’ordre de grandeur, le sujet a son impor­tance, puisque les dota­tions MIGAC et FIR attribuées aux étab­lisse­ments de san­té représen­tent près de 12 % de l’ONDAM hos­pi­tal­ier. En ter­mes d’évolution, le sujet est d’autant plus sen­si­ble que la réforme en cours de la T2A pour­rait con­duire à ren­forcer la part de ce type de finance­ment.

Tout d’abord, le rap­port souligne que la jus­ti­fi­ca­tion des finance­ments accordés dans le cadre des MIGAC est insuff­isante. Sur les 78 MIG hors MERRI recen­sées, seule une trentaine sont décrites par un mod­èle qui per­met de définir des critères de répar­ti­tion des finance­ments entre étab­lisse­ments. Les autres sont cal­culées le plus sou­vent sur des bases his­toriques. Et il peut exis­ter des écarts entre la dota­tion cible et les crédits octroyés. Quant au sou­tien à l’investissement, qui atteindrait 1,5 Md€ en 2018, le suivi par les ARS des investisse­ments effec­tive­ment réal­isés par les hôpi­taux est jugé très insuff­isant.

Ensuite, le rap­port pointe que les dota­tions sont iné­gale­ment répar­ties d’un point de vue sec­to­riel et ter­ri­to­r­i­al. Sur les 9,7 mil­liards d’euros attribués aux étab­lisse­ments de san­té — soit 100 % des MIGAC et 70 % du FIR — les hôpi­taux publics en perçoivent 8,7 mil­liards. Ces dota­tions deviendraient-elles des rentes ? Notons en par­ti­c­uli­er les 700 M€ util­isés pour soutenir les étab­lisse­ments en dif­fi­culté, et la Cour des comptes de con­clure que les enveloppes MIGAC et FIR sont forte­ment mis­es à con­tri­bu­tion pour atténuer les impacts financiers de la T2A sur cer­tains étab­lisse­ments en déséquili­bre struc­turel.

Les sages pré­conisent donc de ren­forcer le con­trôle de l’utilisation de ces dota­tions, afin notam­ment de s’assurer de la bonne affec­ta­tion des crédits MIGAC des­tinés aux activ­ités de soins. Comme notre syn­di­cat depuis des années, ils deman­dent de ren­dre pub­lic la répar­ti­tion des dota­tions MIGAC et FIR par étab­lisse­ment, une infor­ma­tion qua­si impos­si­ble à obtenir aujourd’hui tant au niveau nation­al que région­al. Est-il nor­mal qu’à l’exception des MERRI, seules les ARS con­nais­sent les allo­ca­tions indi­vidu­elles des hôpi­taux ? La trans­parence per­me­t­trait de faire évoluer les organ­i­sa­tions en con­duisant, par des com­para­isons, à s’interroger sur la per­ti­nence de leur finance­ment. Elle assur­erait en par­al­lèle la vis­i­bil­ité des sub­ven­tions accordées pour les équipes médi­cales et soignantes con­cernées.

L’opacité qui règne sur ces plus de 9 mil­liards d’euros annuels doit être lev­ée et une cul­ture de l’évaluation doit imprégn­er toutes les strates du pilotage. Les recom­man­da­tions de la Cour des comptes relèvent d’une bonne ges­tion des deniers publics. Espérons qu’elles seront suiv­ies d’effet pour per­me­t­tre d’améliorer l’efficience de notre sys­tème de san­té.

Ségolène Ben­hamou
Prési­dente de la FHP-MCO