Dépêche Expert N°569 — COVID-19 : Point de situation sur l’insuffisance rénale dans le cadre de l’épidémie

Plusieurs réu­nions régulières entre la DGOS, les fédéra­tions d’établissements de san­té, les sociétés savantes et les asso­ci­a­tions de patients ont per­mis de s’assurer de la bonne prise en charge des patients insuff­isants rénaux durant l’épidémie de COVID 19 et d’une vig­i­lance accrue sur le développe­ment du virus dans cette pop­u­la­tion exposée à un risque majoré. Une réu­nion vient de se tenir début juin pour pré­par­er l’aménagement des modal­ités de leur accueil dans le cadre du décon­fine­ment et de l’arrivée de la péri­ode esti­vale qui s’accompagne habituelle­ment d’une vague de chaleur et d’aspirations à des déplace­ments pour les vacances. Elle est, de ce fait, l’occasion de la dif­fu­sion de recom­man­da­tions générales, mais dont l’incidence sur les patients insuff­isants rénaux mérite une atten­tion par­ti­c­ulière, ain­si que de recom­man­da­tions spé­ci­fiques à l’IRC.

1. Point de sit­u­a­tion sur l’épidémie par l’Agence de la bio­médecine (ABM) :

2. Recom­man­da­tions min­istérielles sur les trans­ports, la con­duite à tenir en cas de forte chaleur et sur l’aération, ven­ti­la­tion et cli­ma­ti­sa­tion dans le con­texte de l’épidémie COVID-19 et leur impact sur les patient insuff­isants rénaux:

• Sur les trans­ports, le port d’un masque chirur­gi­cal par les trans­porteurs est recom­mandé tout comme pour les patients sus­pects qui doivent en porter. Les patients insuff­isants rénaux font par­tie des pop­u­la­tions vul­nérables qui doivent se pro­téger et porter un masque chirur­gi­cal durant le trans­port san­i­taire. La dou­ble pro­tec­tion transporteur/patient est con­sid­érée comme la solu­tion la plus adéquate. Les patients COVID+ doivent être trans­portés en ambu­lance afin de garan­tir une décon­t­a­m­i­na­tion com­plète des véhicules.
  Il est demandé si un suivi du respect de ces recom­man­da­tions sera effec­tué par les ARS. La DGOS répond qu’elle va trans­met­tre cette demande aux per­son­nes suiv­ant le sujet trans­port au Min­istère.
• Sur la prise en charge des patients en cas de forte chaleur, il est ren­voyé à l’avis du HCSP du 6/05/2020. L’accueil des patients dialysés atteints du COVID dans une pièce cli­ma­tisée est recom­mandé pour éviter leur déshy­drata­tion aggravée et garan­tir le port d’équipements de pro­tec­tion.
• Sur l’aération, la ven­ti­la­tion et la cli­ma­ti­sa­tion, une ven­ti­la­tion régulière des pièces est recom­mandée par ven­ti­la­tion naturelle, mécanique ou cen­trale d’air. Ce qui n’exclut pas une aéra­tion quo­ti­di­enne des pièces de min­i­mum 15 min­utes, quand cela est pos­si­ble. L’utilisation de ven­ti­la­teurs n’est pos­si­ble que dans une pièce accueil­lant une seule per­son­ne. Il doit être éteint lors de l’arrivée d’une per­son­ne extérieure dans la pièce pour éviter la pro­jec­tion de gout­telettes. Les dif­férents types de cli­ma­ti­sa­tion et ven­ti­la­tion pos­si­bles sont détail­lés en annexe des recom­man­da­tions min­istérielles.

3. Répons­es rapi­des de la Haute Autorité de San­té (HAS) du 4 juin 2020 sur la mal­adie rénale chronique dans le cadre du COVID 19 : adap­ta­tion de la prise en charge à la lev­ée du con­fine­ment

Le doc­u­ment dif­fusé par la HAS com­prend 4 répons­es rapi­des : En ce qui con­cerne les séances de dial­yse en péri­ode de post con­fine­ment (page 8), les pré­con­i­sa­tions sont les suiv­antes :

> Réponse rapi­de n°1 : Accom­pa­g­n­er le patient dans la déci­sion partagée sur les modal­ités de lev­ée du con­fine­ment et d’adaptation du mode de vie. Les patients dialysés ou trans­plan­tés sont à risque de dévelop­per une forme sévère de COVID 19, con­duisant à leur con­seiller de con­tin­uer de respecter les con­signes établies pour prévenir ce risque.

> Réponse rapi­de n°2 : Préfér­er la télé­con­sul­ta­tion à la con­sul­ta­tion présen­tielle (sauf dans des cas par­ti­c­uliers détail­lés dans la note ci-jointe).

> Réponse rapi­de n°3 : S’assurer impéra­tive­ment de la pour­suite des traite­ments, en par­ti­c­uli­er pour les traite­ments par IEC ou ARA2, inhib­i­teurs de la neprily­sine, cor­ti­coïdes, immuno­sup­presseurs. Rap­pel­er aux patients de ne pas pren­dre de médica­ments en automédi­ca­tion.

> Réponse rapi­de n°4 : En cas de sus­pi­cion d’infection au COVID-19, faire pra­ti­quer le test de dépistage, con­firmer le diag­nos­tic clin­ique, éval­uer les signes de grav­ité et les pos­si­bil­ités de main­tien à domi­cile. Chez les patients dialysés ou trans­plan­tés, appel­er sys­té­ma­tique­ment le néphro­logue référent pour décider de l’hospitalisation ou définir les modal­ités de suivi et de traite­ment à domi­cile. Pour un patient trans­plan­té, pré­cis­er l’ajustement du traite­ment immuno­sup­presseur ; pour un patient dialysé, le lieu de réal­i­sa­tion de la dial­yse.

En ce qui con­cerne les séances de dial­yse en péri­ode de post con­fine­ment (page 8), les pré­con­i­sa­tions sont les suiv­antes :

« Déroule­ment des séances de dial­yse :

• les patients dialysés por­tent un masque chirur­gi­cal à leur entrée dans la struc­ture, ain­si que durant toute la séance de dial­yse et jusqu’à leur retour à domi­cile ;
• les vis­ites sont inter­dites dans les secteurs de dial­yse ;
• col­la­tion : En péri­ode de post con­fine­ment et lorsque les con­di­tions locales le ren­dent pos­si­ble, les cen­tres s’organisent afin de per­me­t­tre aux patients une col­la­tion en prenant les mesures néces­saires pour garan­tir leur sécu­rité ;
• déplacements/vacances impli­quant un change­ment de cen­tre de dial­yse :
  • pour l’ensemble des patients, il s’agit d’une déci­sion partagée avec son médecin et en fonc­tion de la pos­si­bil­ité locale d’organisation (cir­cuits dif­féren­ciés) ;
  • pour les patients Covid + ou cas con­tact, la prise en charge recom­mandée ci-dessus (cf. les para­graphes de la note en cas de symp­tômes évo­ca­teurs de COVID et modal­ités d’organisation pré­cisant les lieux de réal­i­sa­tion de dial­yse selon la sit­u­a­tion du patient vis-à-vis du COVID) s’applique. Il est recom­mandé d’inciter le patient à dif­fér­er son déplace­ment après guéri­son. »

4. Echanges

La FHP REIN a demandé un posi­tion­nement du groupe sur 3 sujets :

• La posi­tion à pren­dre par rap­port à l’accueil des patients vacanciers afin d’avoir une posi­tion con­certée des acteurs alors que plusieurs struc­tures sont désor­mais favor­ables à cet accueil au vu des dernières annonces du Pre­mier Min­istre.
• Une prime pour les soignants du secteur privé qui, pour la dial­yse, prenne en compte le nom­bre de séances de dial­yse pour des patients COVID + et non le nom­bre de patients dialysés. Il faut soulign­er que la plu­part des struc­tures de dial­yse n’ont pas accès à l’outil SIVIC. Aus­si, l’identification du nom­bre de séance doit être effec­tuée à par­tir de l’outil PMSI que les cen­tres s’attachent à ren­seign­er.
• Une poli­tique de dépistage des patients COVID ajustée pour les patients dialysés car les pré­con­i­sa­tions actuelles d’un dépistage sys­té­ma­tique des patients de plus de 70 ans ou frag­iles con­duisent à dépis­ter qua­si­ment tous les patients dialysés, ce qui sem­ble exces­sif.

Les mem­bres du groupe sont plutôt favor­ables à l’accueil de patients vacanciers mais aimeraient un posi­tion­nement de la SFNDT. Cette dernière s’est engagée à pren­dre de nou­velles pré­con­i­sa­tions assou­plies dans le con­texte du décon­fine­ment sur le départ en vacances des patients dialysés et les col­la­tions, tout en lais­sant une large place aux capac­ités d’adaptation locales. Tous deman­dent une pub­li­ca­tion rapi­de de ces pré­con­i­sa­tions afin d’organiser au mieux le départ en vacances des patients, l’administration de col­la­tions (qui doit être com­pat­i­ble avec le port du masque en con­tinu lors des séances de dial­yse) et la reprise de séances d’activité physique adap­tée (APA).

La ques­tion de la fia­bil­ité rel­a­tive des tests PCR faux négat­ifs et de l’absence de tests biologiques pour l’instant sur le marché sont aus­si évo­quées comme des freins dans la réal­i­sa­tion du cohort­ing des patients.

5. Pour­suite des travaux :

Face à la baisse du nom­bre de patients COVID par­mi les patients dialysés et trans­plan­tés, la DGOS estime qu’il n’est plus utile de pour­suiv­re ces réu­nions de manière bimen­su­elle mais sug­gère de la sol­liciter si des prob­lé­ma­tiques par­ti­c­ulières se fai­saient jour.

Con­cer­nant les travaux sur la réforme des autori­sa­tions, la DGOS indique que des arbi­trages doivent être pris quant à leur reprise le plus tôt pos­si­ble. Ils tireront les enseigne­ments de l’épisode du COVID.

Le Ségur de la san­té ne traite pas spé­ci­fique­ment de l’IRC mais le pili­er ter­ri­to­ri­al­i­sa­tion du Ségur pour­rait être tra­vail­lé en ce sens.

Des travaux seront aus­si relancés sur la mutu­al­i­sa­tion entre greffe et prélève­ment.

Sophie BUSQUET DE CHIVRE (sophie.busquet.mco@fhp.fr) est à votre dis­po­si­tion pour tout ren­seigne­ment com­plé­men­taire.

Restant à votre écoute