1,2, 3 Questions du 11/05/2020

Atika Alami, directrice générale territoires — Île-de-France, Vivalto Santé

« Ce virus nous a appris à être hum­bles et mod­estes, dans un secteur très exigeant qui ne tolère pas le droit à l’erreur »

Dans le ter­ri­toire nord des Yve­lines, nous nous sommes immé­di­ate­ment coor­don­nés avec les 2 GHT pour déploy­er une offre graduée des soins et faire face à la vague épidémique qui a été extrême­ment dif­fi­cile à appréhen­der dans ses pre­miers jours. En 72 heures, nous avons mul­ti­plié par 5 le nom­bre de lits de réan­i­ma­tion et par 8 celui d’hospitalisation en médecine. L’ARS nous a fait con­fi­ance et nous a soutenus. Sur les 8 étab­lisse­ments hos­pi­tal­iers Vival­to San­té que je coor­donne, cer­tains ont accueil­li des patients atteints du COVID en phase aiguë (J0, réan­i­ma­tion, etc.), d’autres étaient posi­tion­nés à J10.

Cette restruc­tura­tion a été pos­si­ble car nous avons immé­di­ate­ment reçu du ren­fort en ressources humaines (infir­mières et anesthé­sistes) et matérielles (res­pi­ra­teurs, etc.) des étab­lisse­ments Vival­to San­té non situés dans les zones dites rouges (Bre­tagne, Pays-de-la-Loire, Nor­mandie). De plus, nous dis­po­sions de toutes les fonc­tions sup­port du groupe (RH, logis­tique et tech­nique, achat, etc.), une aide extrême­ment pré­cieuse. Cela m’a per­mis de sor­tir de temps en temps la tête de l’eau pour pren­dre les bonnes déci­sions tout en coor­don­nant l’offre du ter­ri­toire avec les directeurs de chaque étab­lisse­ment.

Dans le même temps, il a fal­lu pren­dre la vague et s’organiser pour la pren­dre : appren­dre et faire simul­tané­ment ! Il fal­lait agir à deux niveaux : le pre­mier très opéra­tionnel – « je n’ai plus d’infirmières, de pousse-seringues ou de sacs mor­tu­aires, etc. » – et le sec­ond, plus stratégique, au regard des 8 struc­tures du ter­ri­toire à coor­don­ner. C’est une expéri­ence humaine et pro­fes­sion­nelle rare. Je suis moins inquiète si nous devions faire face à une deux­ième vague car nous savons faire désor­mais. Ce virus nous a appris à être hum­bles et mod­estes, dans un secteur très exigeant qui ne tolère pas le droit à l’erreur.

Durant qua­si 9 semaines, 7 jours sur 7, mes journées se ressem­blaient : de 8h à 9h, ges­tion des événe­ments de la veille , de 10h à 11h avec le Comex du groupe, de 11h à midi, réu­nion « bed-man­age­ment » avec les direc­tions des étab­lisse­ments hos­pi­tal­iers publics du GHT et privés — avec leurs prési­dents de CME chaque fois que néces­saire -, et le Samu 78. Je m’appuyais pour ma part sur notre ges­tion cen­tral­isée des lits des étab­lisse­ments Vival­to San­té qui représen­tent, à l’exception d’un, l’offre totale privée de soins en Yve­lines Nord. De midi à 13h, je reve­nais vers mes directeurs pour les informer des déci­sions qui venaient d’être pris­es et échang­er tous ensem­ble sur notre organ­i­sa­tion et les besoins de cha­cun, et à 15h, réu­nion avec la direc­tion de l’offre de soins de l’ARS Île-de-France sur l’actualité COVID, les nou­velles doc­trines, etc. Je dois dire que sur notre ter­ri­toire, la coor­di­na­tion public/privé a été exem­plaire.

La cel­lule de crise se réu­nit désor­mais deux fois par semaine. Nous étions en mode guerre, une sit­u­a­tion très éprou­vante, et nous entrons désor­mais dans une nou­velle ère où nous devons inté­gr­er la présence du virus dans nos organ­i­sa­tions : une sit­u­a­tion très com­plexe qui va dur­er. En lien avec nos directeurs, nous tra­vail­lons actuelle­ment avec nos cadres sur la reprise de l’activité certes, mais aus­si sur celle de nos fonc­tions en remet­tant cha­cun son cos­tume. Il faut par­venir à sor­tir de cette ambiance de crise.

L’hôpital était malade, atteint lui-même par le virus, et donc était fui par l’usager.

Si les soignants sor­tent d’une ges­tion de crise, le patient, lui, sort de son con­fine­ment. Il y a trois mois, il pous­sait une porte et entrait dans un envi­ron­nement où il avait con­fi­ance, demain il va devoir com­pren­dre cet envi­ron­nement très sécurisé (port de masques, ques­tion­naire pour iden­ti­fi­er le risque COVID-19…) et poten­tielle­ment anx­iogène pour lui.

Il nous faut regag­n­er la con­fi­ance des usagers. Sur des patholo­gies chroniques, des prati­ciens, par exem­ple, ont établi une liste pri­or­i­taire de patients et les ont tous appelés de façon pro-active pour pren­dre de leurs nou­velles. Cette démarche très appré­ciée par les patients doit être très forte­ment dévelop­pée.

———————————- 

François Guth, directeur du pôle Lille Métropole, Ramsay Santé

« Les hôpi­taux se rem­plis­saient mais nous n’avons accueil­li aucun patient atteint du COVID » 

Dans la métro­pole lil­loise, au coup de sif­flet de l’ARS, comme l’hôpital pub­lic, nous avons stop­pé toute l’activité de nos 6 étab­lisse­ments MCO et revu nos organ­i­sa­tions. En une dizaine de jours, nous avons fer­mé 3 étab­lisse­ments MCO d’environ 100 lits cha­cun et trans­féré les per­son­nels et les équipements dans les 3 plus impor­tantes struc­tures de 400 lits cha­cune. Ain­si, nous avons mis en place env­i­ron 90 lits de réan­i­ma­tion et de soins inten­sifs post-réan­i­ma­tion pour accueil­lir des patients atteints du COVID.

La stratégie de l’ARS a été de con­cen­tr­er tous ces patients sur le CHU, un des plus impor­tants de France, et les CH de la métro­pole et de con­serv­er en deux­ième ligne le secteur privé. Nous avons de bonnes, voire de très bonnes rela­tions directes avec l’ARS et très cour­tois­es avec les acteurs publics. Nous sommes le seul inter­locu­teur privé du ter­ri­toire et assis­tions aux cel­lules de crise. Nous avons donc joué le jeu. Les hôpi­taux se rem­plis­saient mais nous n’avons accueil­li aucun patient atteint du COVID ; nous avons par ailleurs pris en charge une quin­zaine de patients non COVID trans­férés. L’hôpital pub­lic sous ten­sion a géré toute l’activité COVID +, en plus de son activ­ité nor­male.

Nous sommes très fiers d’avoir prou­vé que nous savions faire et nous avons beau­coup appris, mais nous sommes frus­trés de n’avoir pas par­ticipé à la hau­teur des efforts réal­isés. Nous sommes néan­moins pro­fondé­ment ras­surés de ne pas avoir dû faire face à la vague épidémique comme en Île-de-France ou dans le Grand Est.

La plus grande dif­fi­culté est de gér­er 600 médecins qui n’ont pas tra­vail­lé du tout, et n’ont donc perçu aucune rémunéra­tion, depuis deux mois, une sit­u­a­tion par­ti­c­ulière­ment dif­fi­cile pour les jeunes prati­ciens qui vien­nent de s’installer. Si nous voulons con­serv­er une médecine libérale, il faut faire atten­tion à nos médecins et les aides ne sont pas à la hau­teur de ce qu’ils atten­dent.

Une reprise d’activité com­pliquée

Cette pre­mière séquence était courte et coor­don­née et fai­sait sens auprès de toutes ces per­son­nes qui ont embrassé ce méti­er du soin. En revanche, la reprise d’activité s’annonce beau­coup plus com­pliquée.

Nous sommes tou­jours sous le thésaurus de l’ARS qui inter­dit toute reprise à l’exception des urgences, de la can­cérolo­gie, et des « pertes de chance » dont on ne sait plus trop ce que cela veut dire. Nous atten­dons le cadre de repro­gram­ma­tion de notre tutelle.

Toute­fois, depuis 2 semaines, nous avons rou­vert les 3 étab­lisse­ments et avons redé­mar­ré pro­gres­sive­ment les con­sul­ta­tions et env­i­ron 15 % de l’activité. Les médecins ont indiqué que les agen­das se rem­plis­sent à par­tir du 11 mai, date psy­chologique. La reprise est aus­si atten­due en ville et nous avons libéré il y a une semaine une par­tie de notre stock de masques pour les cab­i­nets médi­caux des libéraux de nos clin­iques.

Nous avons élar­gi la notion de « perte de chance », en prenant en compte la pénurie de cer­taines molécules, mais reporter la prise en charge d’un patient qui prend des anti-inflam­ma­toires tous les jours en atten­dant sa pro­thèse de hanche devient à son tour une perte de chance pour lui.

Nous avons aus­si urgem­ment besoin que les patients renou­vel­lent leur con­fi­ance aux étab­lisse­ments hos­pi­tal­iers, au risque sinon d’une emboli­sa­tion à l’automne du fait de l’accumulation de ce retard, d’autant que les mesures de sécu­rité — respec­tées à la let­tre -, nous ren­dent moins effi­cients. Il est urgen­tis­sime de pren­dre en charge les patients, le plus tôt pos­si­ble, les uns après les autres, dans les secteurs hos­pi­tal­iers pub­lic et privé.

Aucun de nos salariés n’a été placé en chô­mage par­tiel car au départ il s’agissait de garder toutes nos ressources humaines pour répon­dre à l’épidémie, et c’est bien sur elles qu’a reposé toute notre réor­gan­i­sa­tion. Nous les avons for­mées à la prise en charge de patients atteints du COVID, puis, quand nous avons vu que nous n’étions pas sol­lic­ités, nous avons fait un appel au volon­tari­at pour venir en aide aux étab­lisse­ments Ram­say San­té sous ten­sion en Île-de-France. Spon­tané­ment, en quelques jours, env­i­ron 80 infir­mières et aides-soignantes se sont man­i­festées sans trop savoir d’ailleurs ce qui les attendaient. L’esprit de corps est extra­or­di­naire. Toutes ces ressources sont aujourd’hui néces­saires pour repren­dre l’activité. Cette pro­gres­siv­ité est plutôt vertueuse car elle per­met de tester les nou­velles organ­i­sa­tions COVID/non COVID dont il faut pren­dre toute la mesure, car la respon­s­abil­ité de cha­cun est forte.

———————————-  

Richard Ouin, directeur de la Clinique du Cèdre, Bois-Guillaume (Rouen)

« Nous étions prêts mais nous n’avons accueil­li aucun patient »

La Nor­mandie, et Rouen en par­ti­c­uli­er, a été large­ment épargnée par l’épidémie, mais comme tous, nous avons cessé toute activ­ité opéra­toire et avons déclenché notre plan blanc à la demande de l’ARS.

Le CHU de Rouen était en pre­mière ligne pour pren­dre en charge les patients COVID + et l’ARS Nor­mandie lui a demandé de coor­don­ner l’organisation de façon col­lé­giale entre les étab­lisse­ments du ter­ri­toire. Les chirurgiens et les anesthé­sistes, entre eux et par dis­ci­pline, se sont accordés sur les pris­es en charge néces­saires des patients non COVID dont le CHU se délestait.

À la Clin­ique du Cèdre, nous avons mis en place un accueil avec un cir­cuit spé­ci­fique au sein de notre ser­vice d’urgence et tous les patients sus­pec­tés étaient trans­férés au CHU. Nous avons dédié une aile du ser­vice orthopédie, peu util­isée depuis le développe­ment de l’ambulatoire, en espace COVID de 9 lits. Nous étions prêts au cas où le CHU débor­derait mais nous n’avons accueil­li aucun patient. Par ailleurs, moins d’une dizaine de patients déjà hos­pi­tal­isés se sont révélés COVID + et ont été soignés en cham­bre d’isolement.

Depuis le 16 mars dernier, nous avons dévelop­pé seule­ment 15 % de l’activité habituelle, ali­men­tée par les cas urgents en can­cérolo­gie, les urgences trau­ma­tologiques et la chirurgie de la main, avec des patients accueil­lis en direct par notre ser­vice d’urgence, ou ceux trans­férés par le CHU. Il est intéres­sant de not­er que nous avons pu con­clure une con­ven­tion de parte­nar­i­at avec le CHU qui a per­mis à des chirurgiens tho­raciques et des chirurgiens de la main du CHU de venir opér­er à la clin­ique. Ils ont décou­vert notre fonc­tion­nement et ont déclaré avoir appré­cié la flu­id­ité et l’efficience de notre organ­i­sa­tion.

Chaque soir à 17h, un comité médi­cal rassem­blant par audio con­férence, les chirurgiens et anesthé­sistes de la clin­ique et les prati­ciens hos­pi­tal­iers, se réu­nis­sait pour décider des inter­ven­tions des jours suiv­ants. Chaque prati­cien présen­tait ses dossiers, dis­cutés de façon col­lé­giale.

Les prati­ciens de la clin­ique étaient infor­més en direct de l’évolution de la sit­u­a­tion et ont été con­viés aux réu­nions avec le CHU et l’ARS. Nous étions tous en mode de guerre sur le ter­ri­toire. Cela a sûre­ment facil­ité leur com­préhen­sion et l’acceptation de la crise.

Notre prési­dent du CLIN, notre équipe opéra­tionnelle d’hygiène, asso­ciés à notre médecin du tra­vail, ont fait un tra­vail remar­quable pour traduire au fil de l’eau les recom­man­da­tions nationales et locales, en les déploy­ant effi­cace­ment, de façon spé­ci­fique vers chaque ser­vice (soignants, HAD, bloc, per­son­nel d’accueil, du self, etc.) afin de pro­téger et ras­sur­er les équipes.

Une activ­ité d’HAD en aug­men­ta­tion

Nous suiv­ons 40 patients jour en HAD et avons con­staté un sur­croît d’activité d’environ 15 % par rap­port à l’année dernière. Les raisons en sont mul­ti­ples, l’une d’entre elles étant prob­a­ble­ment que le CHU a organ­isé des sor­ties vers l’HAD afin de libér­er des lits et trans­former des ser­vices en unités COVID. La demande des général­istes et des IDEL a été plus impor­tante. Quelques patients atteints du COVID ont été suiv­is en HAD.

Si notre ter­ri­toire a été très peu impacté par l’épidémie, nous regret­tons toute­fois de ne pas avoir été davan­tage sol­lic­ités par les Ehpad de façon préven­tive, mal­gré notre démarche pro-active. Même en l’absence de rési­dents malades, il aurait été utile de mieux se con­naître, de s’identifier mutuelle­ment en ren­con­trant les équipes, dépos­er des kit COVID, etc.

On apprend en marchant

Rapi­de­ment, nous avions pro­posé un accord d’entreprise qui a été refusé par le niveau nation­al du syn­di­cat majori­taire à la Clin­ique. Nous avons donc dis­cuté sur la base de nos propo­si­tions et de celles du CSE et avons opté pour un sys­tème de comp­teur d’heures néga­tives à apur­er dans l’année qui vient, notre volon­té étant de ne pas avoir recours au chô­mage par­tiel et main­tenir les salaires.

Il n’est pas aisé de man­ag­er une entre­prise tout en ménageant ses 320 salariés dont les vies per­son­nelles sont aus­si à pren­dre en compte. Actuelle­ment, nous ten­tons d’organiser les con­gés d’été… sans vis­i­bil­ité aucune. Con­crète­ment, nous leur pro­posons de pos­er 2 semaines de vacances et 1 semaine option­nelle qui seront validées en fonc­tion de la sit­u­a­tion san­i­taire et de l’activité chirur­gi­cale esti­vale.

Nous conser­vons notre organ­i­sa­tion COVID avec 9 lits. Nous redé­mar­rons à par­tir du 11 mai, pour ten­dre pro­gres­sive­ment vers 50 % de notre activ­ité habituelle jusqu’au 2 juin et nous ver­rons ensuite. Nous conser­vons toutes nos mesures de pré­cau­tion. Les patients seront tous en cham­bre par­ti­c­ulière et nous met­tons en place en hos­pi­tal­i­sa­tion (comme en ambu­la­toire) l’appel de la veille avec un ques­tion­naire COVID afin de dif­férenci­er, voire de dif­fér­er, la prise en charge le cas échéant.

———————————- 

Philippe Carbonel, directeur du pôle Bourgogne, Ramsay Santé

« Nous sommes entrés immé­di­ate­ment dans une ges­tion sol­idaire de l’activité avec le CHU »

Notre région Bour­gogne-Franche-Comté a subi un lourd tribu de l’épidémie avec de nom­breux patients accueil­lis en réan­i­ma­tion. Per­son­ne n’était évidem­ment pré­paré mais tous ont fait front, mal­gré une forte crainte car au départ la dan­gerosité du virus était dif­fi­cile à appréci­er, ren­for­cée notam­ment par les revire­ments de doc­trine con­cer­nant le port du masque.

Le dimanche 15 mars, lors de notre pre­mière réu­nion de cel­lule de crise avec nos prati­ciens, nous avons mis en œuvre la dépro­gram­ma­tion mas­sive de notre activ­ité pour le mar­di. Cette réac­tiv­ité du secteur privé a été très forte.

À Dijon, à Chalon-sur-Saône, ou encore à Besançon, nous sommes entrés immé­di­ate­ment dans une ges­tion sol­idaire de l’activité avec le CHU à Dijon, ou l’établissement piv­ot, qui ont pris le « lead », et les étab­lisse­ments hos­pi­tal­iers privés des aggloméra­tions et tous les étab­lisse­ments des GHT envi­ron­nants. Cette sol­i­dar­ité inter-étab­lisse­ments, indépen­dam­ment du statut, notée par le DGARS, a été remar­quable : tout le monde a joué le jeu. Nous pou­vons donc penser que cette sol­i­dar­ité sera là si nous devions faire face à une deux­ième vague.

À Dijon, la régu­la­tion a trans­féré toutes les urgences chirur­gi­cales à l’Hôpital Privé Dijon Bour­gogne pour délester le CHU afin qu’il se recen­tre sur les pris­es en charge des patients COVID. Pour faire face, 6 des 22 blocs opéra­toires sont restés ouverts et un ser­vice de réan­i­ma­tion a été créé pour accueil­lir l’afflux de ces patients.

Par­al­lèle­ment, nous avons accueil­li une dizaine de patients atteints du COVID au tra­vers de notre ser­vice d’urgence, lui aus­si réor­gan­isé selon un plan­ning d’astreintes du corps médi­cal qui a fait preuve d’une très grande sol­i­dar­ité. 4 lits en réan­i­ma­tion et des cham­bres dédiées au COVID dans cer­tains ser­vices, comme par exem­ple celui de la car­di­olo­gie inter­ven­tion­nelle, ont com­plété le dis­posi­tif.

Les soignants de la salle de réveil ont été for­més par les anesthé­sistes afin de pren­dre en charge le ser­vice de réan­i­ma­tion et notre médecin hygiéniste a for­mé les per­son­nels aux gestes adéquats. Une grande sol­i­dar­ité inter-ser­vices et une mobil­i­sa­tion des per­son­nels médi­caux et soignants ont per­mis de faire face au sein de l’établissement à cette épi­demie. Par ailleurs, 4 IDE sont par­tis à Paris en ren­fort dans un étab­lisse­ment du groupe.

Nous avons con­servé une activ­ité soutenue d’urgence : SAU, SOS Main, PDSES en orthopédie et vis­céral, délestage du CHU. Pour le reste de l’activité, nous nous sommes tenus au thésaurus de l’ARS et aux recom­man­da­tions des sociétés savantes, une sit­u­a­tion dans laque­lle nous nous trou­vons tou­jours.

À Chalon-sur-Saône, le CH s’est cen­tré sur l’accueil des patients atteints du COVID, même si notre étab­lisse­ment, l’Hôpital Privé sainte Marie, a aus­si accueil­li des patients atteints du virus. Les prati­ciens du CH sont venus opér­er dans notre étab­lisse­ment privé pour des actes urgents, et cela s’est très bien passé. Soulignons que dans les petites villes, il n’est pas rare que les médecins soient « bi-appar­tenants ».

La reprise d’activité est région dépen­dante. En Bour­gogne-Franche-Comté, le décon­fine­ment est un grand mot, et se présente pour l’heure comme un élar­gisse­ment très lim­i­tatif d’activité, prin­ci­pale­ment en ambu­la­toire et ne néces­si­tant pas le recours aux molécules anesthésiques sous ten­sion. Nous revisi­tons tous les dossiers car ce qui n’était pas urgent mi-mars peut le devenir début mai. Nous devons chaque fin de semaine ren­seign­er le pro­gramme « Solenn » de l’ARS avec l’activité délivrée. Nous atten­drons ensuite les nou­velles règles de régu­la­tion san­i­taire à par­tir du 2 juin.