1,2, 3 Questions du 15/04/20

Olivier Verriez, président du groupe HPL, Boulogne-sur-Mer

La réor­gan­i­sa­tion a été hal­lu­ci­nante

Dans les départe­ments du 59 et 62, nous n’avons pas de vague et faisons face à une aug­men­ta­tion pro­gres­sive des patients. Nous adap­tons nos capac­ités en fonc­tion des deman­des et avons eu le temps de bien nous pré­par­er. Aucun lit ne manque dans notre ter­ri­toire. À Béthune, Boulogne-sur-Mer et Coquelles, dans les clin­iques du groupe HPL, nous prenons en charge en per­ma­nence entre 20 et 25 patients COVID. Ils nous sont adressés par les médecins général­istes, ou arrivent par nos ser­vices de soins non pro­gram­més qui par­fois tes­tent pos­i­tive­ment des patients qui con­sul­taient pour d’autres symp­tômes. Nous n’avons eu qua­si­ment aucun patient en prove­nance de la régu­la­tion, nous sommes des étab­lisse­ments de deux­ième ligne. Nous tra­vail­lons en com­plé­men­tar­ité avec l’hôpital pub­lic voisin : nous prenons en charge cer­tains de leurs patients en post-réan­i­ma­tion et leur trans­férons des patients en réan­i­ma­tion.

Nous avons mis en place des con­sul­ta­tions COVID dans les sas placés aux entrées des étab­lisse­ments : con­trôle de la tem­péra­ture et scan­ner. Les flux sont ensuite sanc­tu­ar­isés en interne. Spon­tané­ment, les chirurgiens ont organ­isé une liste d’astreintes entre eux pour assur­er ces accueils aux côtés des infir­mières et urgen­tistes et s’occupent de la régu­la­tion des patients. Les trois étab­lisse­ments MCO du groupe ont obtenu une autori­sa­tion pro­vi­soire de réan­i­ma­tion de 6 mois. Sinon, nous avons con­ver­ti des lits de médecine en lits COVID que les médecins spé­cial­istes de l’établissement font fonc­tion­ner. Con­cer­nant le matériel de pro­tec­tion, j’avais com­mandé plus de 80 000 masques au tout début de la crise, 40 000 vont nous être livrés et une com­mande de 80 000 sup­plé­men­taires vient de par­tir. Nous anticipons la durée. On ne ren­tre dans nos étab­lisse­ments que muni d’un masque, et je réfléchis à nous dot­er de caméras ther­miques comme celles util­isées en Chine.

Nous anticipons la suite

Nous avons atteint le plateau de l’épidémie. La pru­dence est de mise mais la sit­u­a­tion est davan­tage sta­bil­isée. Nous réé­val­u­ons pro­gres­sive­ment le critère de perte de chance qui pré­valait à la déci­sion de dépro­gram­ma­tion, appliquée de façon très restric­tive au départ. Nous ré-exam­inons chaque sit­u­a­tion, hier non urgente, qui peut évoluer.

Nous avons désor­mais peur de la crise dans la crise du fait du renon­ce­ment aux soins. Le vol­ume des urgences a bais­sé et nous voyons des tableaux clin­iques très aigus que nous n’avions pas vus depuis longtemps. Les patients ont très peur de se ren­dre dans un étab­lisse­ment. Des onco­logues citent la demande de patients de reporter leur chimio­thérapie, les secré­taires aler­tent sur les annu­la­tions de con­sul­ta­tions pour un suivi de patholo­gies chroniques ou d’opérations chirur­gi­cales. Il faut impéra­tive­ment ras­sur­er la pop­u­la­tion sur l’absence de risque. Cette peur sera dif­fi­cile à lever et la reprise de l’activité sera très lente.

100 % du per­son­nel des deux clin­iques de Boulogne-sur-Mer et Coquelles ont passé des tests de sérolo­gie pour con­naître leur expo­si­tion au virus. Les résul­tats seront con­nus dans quelques jours. Nous dis­poserons alors du taux d’immunité, et saurons si les gestes bar­rière ont été effi­caces.

L’activité non réal­isée ne sera pas récupérée, c’est illu­soire de le penser. Nous étions déjà à flux ten­du, il sera impos­si­ble de pass­er à 120 %. Les patients devront atten­dre. La perte économique sera très impor­tante pour les médecins libéraux et l’aide annon­cée est dérisoire. En ce moment, ils répon­dent tous présents, ont arrêté leur exer­ci­ce libéral et se met­tent au ser­vice de la pop­u­la­tion.

La sol­i­dar­ité est totale entre toutes les équipes de prati­ciens, soignants et admin­is­trat­ifs. L’implication et la prise de respon­s­abil­ité ont été phénomé­nales ! Je n’ai jamais douté de mes équipes mais leur capac­ité à innover m’a bluffé. Ensem­ble, on a réal­isé des prouess­es : trans­former en 48 heures une unité de soins inten­sifs en car­di­olo­gie en réan­i­ma­tion, for­mer 40 per­son­nes. En 2 semaines, la réor­gan­i­sa­tion a été lit­térale­ment hal­lu­ci­nante.

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Bertrand Mignot, directeur de la Clinique Saint-Augustin, Bordeaux

Nous avons créé une énorme « CPTS »

À Bor­deaux, la sit­u­a­tion est incom­pa­ra­ble à celle que con­naît le Grand Est ou Paris. Nous avons eu le temps de nous organ­is­er. L’ARS à l’échelon de la Gironde a instau­ré une démarche col­lab­o­ra­tive qui fonc­tionne : l’hôpital mil­i­taire, les étab­lisse­ments publics, privés, espic sont réu­nis en cel­lule de crise télé­phonique tous les jours à 11h. Cha­cun pré­cise ses flux sans tabous ni faux-sem­blants et la régu­la­tion des patients se fait naturelle­ment. Nous dis­cu­tons aus­si de nos besoins en équipements, en molécules et ressources humaines et parta­geons même des bonnes pra­tiques. Nous décou­vrons aus­si ensem­ble au fur et à mesure des nou­velles prob­lé­ma­tiques et des solu­tions sont trou­vées : les ententes préal­ables, l’occupation des lits en géron­tolo­gie, l’HAD, les patients rel­e­vant de la psy­chi­a­trie, etc.

Même le CHU de Bor­deaux, pre­mier de France, a mis de côté son tra­vers “sauveur du monde” et demande l’aide dont il a besoin. Une énorme « CPTS » s’est créée et fonc­tionne avec les moyens mod­ernes de com­mu­ni­ca­tion, ini­tiés par l’ARS. Les directeurs et les réan­i­ma­teurs par­ticipent à cette cel­lule de crise et selon les besoins, cer­tains spé­cial­istes ou des rap­por­teurs de sous-groupes (SSR, infec­ti­olo­gie, soins pal­li­at­ifs…). Par­al­lèle­ment, les médecins ont créé des groupes what­sApp pour échang­er sur leurs pra­tiques. Nous avons eu le temps d’apprendre des erreurs des deux pre­mières régions touchées. Ensem­ble, et avec l’ARS, l’offre de soins est glob­ale­ment équili­brée, graduée et sol­idaire. Nous tra­vail­lons rel­a­tive­ment sere­ine­ment et avons pu accueil­lir une cen­taine de patients d’autres régions au sein de nos réan­i­ma­tions, sur l’ensemble des étab­lisse­ments, sans dis­tinc­tion de statut.

À Saint-Augustin, l’activité de chirurgie car­diaque est ralen­tie : env­i­ron une douzaine de CEC sont réal­isées par semaine sur les 30 habituelles. Les recom­man­da­tions des sociétés savantes inclu­ant celles en réé­d­u­ca­tion sont suiv­ies à la let­tre sans que des patients ne subis­sent de perte de chance. Avec le CHU, nous sommes les seuls autorisés en chirurgie car­diaque et la répar­ti­tion suiv­ante est prévue : les patients COVID + sont plan­i­fiés au CHU et les COVID – chez nous, mais à ce jour aucun patient COVID + n’a été opéré. Pour les patients COVID –, une coor­di­na­tion intu­itive s’est instau­rée afin que cha­cun préserve ses lits de réan­i­ma­tion.

Con­cer­nant la car­di­olo­gie inter­ven­tion­nelle, chaque étab­lisse­ment accueille des patients COVID + et –. Des trois salles inter­ven­tion­nelles, une seule fonc­tionne à ce jour pour répon­dre aux urgences vitales ou effectuer les actes qui ne peu­vent être reportés sans perte de chance. À titre d’exemple, 5 Tavi sur les 10 habituels sont réal­isés chaque semaine.

Con­cer­nant l’activité chirur­gi­cale car­ci­nologique, 3 des 15 salles de bloc fonc­tion­nent pour réduire de même la ten­sion sur les lits d’aval. De même, l’activité est graduée en fonc­tion de la grav­ité de chaque can­cer. Chaque spé­cial­ité a con­sti­tué une cel­lule de con­cer­ta­tion type RCP sous l’égide de la CME, pour per­me­t­tre d’arbitrer sere­ine­ment les plan­nings de blocs. Nous tournons à 20 % de nos capac­ités habituelles.

Notre corps médi­cal com­prend par­faite­ment la logique de dépro­gram­ma­tion et a joué le jeu en une semaine. Notre CME a un niveau de matu­rité impor­tant. Toute­fois, une ten­sion appa­raît pro­gres­sive­ment alors que l’incertitude règne sur les indem­nités prévues. Par exem­ple, les 10 uro­logues de la clin­ique, qui salari­ent 52 per­son­nes, s’inquiètent légitime­ment des con­séquences finan­cières sur leur société d’exploitation.

Com­ment redé­mar­rer l’activité ?

En l’absence de clarté, les risques assur­antiels inquiè­tent les médecins libéraux qui gèrent leur respon­s­abil­ité indi­vidu­elle. Sur la reprise de l’activité, nous voyons deux philoso­phies point­er : reprise de l’activité selon les pro­to­coles usuels et les recom­man­da­tions con­nues, par exem­ple pour la tuber­cu­lose ou le pri­on, ce que prob­a­ble­ment choisira le secteur privé, ou main­tenir deux flux COVID + et – que le secteur pub­lic pour­ra organ­is­er plus sim­ple­ment grâce à des dota­tions. L’immunité de la pop­u­la­tion est très loin d’être acquise et nous sommes par­tis pour une deux­ième vague. Il est illu­soire de penser qu’en juin ou juil­let une activ­ité nor­male pour­ra redé­mar­rer. Les étab­lisse­ments qui n’ont pas de plateau tech­nique lourd de réan­i­ma­tion vont au devant de trans­ferts de patients COVID qui pour­ront décom­penser.

Le secteur privé va devoir être imag­i­natif et créer des « GHT privés » pour gér­er ces trans­ferts. Pour la pre­mière fois en 2020, grâce aux dota­tions prévues, nous savons à l’avance que notre chiffre d’affaires sera le même que l’année dernière. Met­tons ce temps à prof­it pour nous struc­tur­er en interne dans le secteur privé. Il va fal­loir con­stru­ire sur la col­lab­o­ra­tion entre nos étab­lisse­ments, et ne pas trop vite retomber dans nos tra­vers con­cur­ren­tiels. La guerre con­tre le COVID-19 n’est pas finie, mais celle de l’après pic épidémique, celle de la com­mu­ni­ca­tion, des autori­sa­tions et des fil­ières patients, a d’ores et déjà com­mencé.

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Vincent Lacombe, PDG de la Clinique Saint-Exupéry Toulouse, président FHP REIN

Nous avons créé une réponse san­i­taire sans marge de manœu­vre

Alors même que les patients dialysés sont extrême­ment vul­nérables, cochant toutes les cas­es de fragilité, la prise en charge de l’IRC reste encore mal iden­ti­fiée dans la réponse san­i­taire face au COVID. La moyenne d’âge des patients est élevée (proche de 73 ans en cen­tre lourd), env­i­ron 40 % des patients sont dia­bé­tiques (une des caus­es de l’insuffisance rénale), par­fois obès­es, ou ont une insuff­i­sance car­diaque asso­ciée… la prise en charge en dial­yse est vitale.

Pour toutes les par­ties prenantes de l’IRC, il est incom­préhen­si­ble que la dial­yse ne soit pas iden­ti­fiée dans le sché­ma du min­istère, les patients dialysés et les pro­fes­sion­nels ayant la com­pé­tence dial­yse doivent être dépistés en pri­or­ité au même titre que les rési­dents et pro­fes­sion­nels des Ehpad.

Poussés par un sys­tème de san­té vers tou­jours plus d’efficience, baisse des tar­ifs de dial­yse de 35 % ces dernières années, nos étab­lisse­ments, en respec­tant des règles du jeu tou­jours plus con­traig­nantes, n’ont pas créé les con­di­tions pour résis­ter à une quel­conque épidémie même si elle avait été de moin­dre impor­tance. Nous avons créé une réponse san­i­taire sans marge de manœu­vre alors que c’est la nature même de notre méti­er.

Demain, les autorités de san­té doivent assumer le sys­tème de san­té qu’elles souhait­ent.

Les étab­lisse­ments ont reporté les économies sur les indus­triels qui ont eux aus­si ratio­nal­isé leur pro­duc­tion. En con­sol­i­dant leurs usines de pro­duc­tion, ils se sont instal­lés dans des pays où la main d’œuvre en Europe était la moins chère, et sinon fab­riquent en Chine… Toute la chaîne de soin est frag­ile. Nous auri­ons dû nous révolter à cha­cune de ces étapes de la dégra­da­tion du sys­tème.

Même s’il est dif­fi­cile pour nous de ménag­er des espaces sanc­tu­ar­isés et de dif­férenci­er les flux de patients, nous nous imposons une extrême vig­i­lance afin que nos cen­tres ne devi­en­nent pas eux-mêmes des clus­ters du fait des pris­es en charges itéra­tives. Comme nous savons tout cela, notre niveau de vig­i­lance est extrême­ment élevé, supérieur prob­a­ble­ment à la moyenne du san­i­taire.

À Toulouse, nous sommes rel­a­tive­ment épargnés par rap­port à ce que vivent l’IDF et le Grand Est. Aujourd’hui, à titre d’exemple sur notre étab­lisse­ment, nous avons pris en charge seule­ment 5 patients COVID + dont 3 hos­pi­tal­isés mais nous avons aus­si plus de per­son­nel infec­té que de patients COVID + ! Les pro­fes­sion­nels sont très exposés et mal­gré tout per­son­ne n’est absent. Cette crise a révélé un niveau de respon­s­abil­ité très élevé et ren­force le choix d’avoir embrassé cette car­rière par nos soignants.

À Toulouse, nous tra­vail­lons tous main dans la main, quelle que soit notre fédéra­tion. Les néphro­logues ont décidé ensem­ble des critères d’évaluations (vol­ume de litres d’oxygène…). Cette éval­u­a­tion arbi­tre un trans­fert rapi­de des patients COVID + vers les unités de réan­i­ma­tion iden­ti­fiées de la région.

Enfin, l’ARS a demandé d’organiser les trans­ports des patients non plus en taxi mais en ambu­lance.  Si nous com­prenons les raisons san­i­taires de cette injonc­tion, nous regret­tons de ne pas avoir été con­sultés en amont. Faute d’activité, une part sig­ni­fica­tive des sociétés de trans­ports san­i­taires ont mis leurs ambu­lanciers au chô­mage par­tiel. Nos besoins en trans­port sont très spé­ci­fiques :  un très gros vol­ume pen­dant peu de temps. Cer­tains jours sur cer­tains créneaux, jusqu’à 150 ambu­lances sont néces­saires à Saint-Exupéry. Les patients n’ont pas com­pris ce change­ment… Le médecin est pre­scrip­teur du trans­port et le cen­tre en est l’organisateur, nous sommes donc respon­s­ables mais dans l’incapacité de répon­dre à l’injonction de l’ARS.