Dépêche Expert N°507 — Forfait Pathologie Chronique — Maladie Rénale Chronique : Parution des textes

For­fait Patholo­gie Chronique : Créa­tion d’une nou­velle modal­ité de prise en charge de la « Mal­adie Rénale Chronique »

Un nou­veau mode de finance­ment est mis en place pour l’accompagnement pluridis­ci­plinaire, en amont de la sup­pléance rénale, des patients aux stades IV et V de leur mal­adie rénale chronique Il s’agit d’un for­fait annuel par patient pour financer l’établissement pour le suivi de ces patients, en amont de la sup­pléance rénale.

Le décret et l’arrêté atten­dus pour la mise en place au 1er octo­bre de ce nou­veau dis­posi­tif sont parus : Leur con­tenu est inté­gré en rouge dans cette dépêche qui reprend le con­tenu et la trame de notre dépêche n° 505 du 17/09/2019 sur le sujet

Dans le cadre du pro­gramme « Ma san­té 2022 », un accent par­ti­c­uli­er a été mis sur la préven­tion et la meilleure prise en charge des patholo­gies chroniques. L’objectif est d’assurer une prise en charge de meilleure qual­ité en déploy­ant des actions de préven­tion, d’éducation du patient et en garan­tis­sant une meilleure coor­di­na­tion des soins. La créa­tion d’une rémunéra­tion sous forme for­faitaire, per­me­t­tant l’intervention d’une équipe pluridis­ci­plinaire, a été annon­cée.

Le Gou­verne­ment a ain­si indiqué qu’un nou­veau for­fait serait mis en œuvre, dès 2019, pour la prise en charge hos­pi­tal­ière de la mal­adie rénale chronique. La mise en œuvre pour le dia­bète est reportée à 2020. Cette démarche a voca­tion à être éten­due à d’autres patholo­gies et à s’ouvrir par la suite sur la ville et les coor­di­na­tions ville-hôpi­tal.

Depuis décem­bre 2018, la FHP MCO et la FHP Dial­yse ont suivi de près la con­struc­tion de cette nou­velle modal­ité de prise en charge, au fil de nom­breuses réu­nions au Min­istère de la San­té.

Pour la mal­adie rénale chronique (MRC), l’objectif est de per­me­t­tre l’accompagnement des patients en amont de la sup­pléance rénale, aux stades IV et V de leur mal­adie rénale. A cette fin, un nou­veau finance­ment est créé : Il ne s’agit pas d’un finance­ment à l’acte ou à l’activité, mais d’un for­fait annuel par patient pour financer l’établissement pour le suivi de ces patients, en amont de la sup­pléance rénale.

Ain­si, le décret n°2019–977 du 23/09/2019 relatif à la rémunéra­tion for­faitaire des étab­lisse­ments de san­té (ES) pour cer­taines patholo­gies chroniques, ain­si que l’arrêté du 25/09/2019 relatif au for­fait applic­a­ble à la mal­adie rénale chronique, régle­mentent cette nou­velle modal­ité de prise en charge. Une note a aus­si été adressée aux ARS pour impulser cette démarche. Enfin, une instruction/circulaire explica­tive du dis­posi­tif ain­si que des notices tech­niques sur le recueil, le mod­èle de finance­ment et la fac­tura­tion sont atten­dues.

Il con­vient aus­si de not­er que l’arrêté com­prend 2 annex­es, l’une sur la liste des vari­ables à recueil­lir pour béné­fici­er du for­fait, l’autre sur la liste des actes non tech­niques inclus dans le périmètre de la rémunéra­tion for­faitaire pour la MRC.

Nous vous invi­tons à pren­dre con­nais­sance des détails de ces 2 textes, ain­si que des annex­es de l’arrêté en con­sul­tant les pièces jointes à cette dépêche.
1. Quels patients sont con­cernés ?

Le for­fait con­cern­era les patients adultes atteints de mal­adie rénale chronique de stade IV et V avec un débit de fil­tra­tion gloméru­laire < 30 ml /mn/1.73m², CKD Epi. La néphro-pédi­a­trie reste en dehors du for­fait.

L’inclusion ini­tiale d’un patient au titre de cette rémunéra­tion for­faitaire néces­site deux mesures suc­ces­sives du DFG espacées de 3 mois. En cas de mod­i­fi­ca­tion sub­stantielle de la valeur du DFG dépas­sant la valeur men­tion­née ci-dessus, le patient peut con­tin­uer à béné­fici­er de cette prise en charge pour une péri­ode de 12 mois.

En réu­nion, la Task Force nous a pré­cisé les élé­ments suiv­ants :

• Un patient gref­fé dont la mal­adie rénale se serait dégradée postérieure­ment à la greffe (stades 4 ou 5) pour­rait béné­fici­er en cible d’un paiement au suivi lorsque l’équipe réal­isant ce suivi est dif­férente de celle assur­ant le suivi de la greffe
• Le traite­ment con­ser­va­teur (hors phase pal­lia­tive) relève du paiement au suivi

2. Quelles presta­tions déploy­er à l’égard du patient ?

L’objectif prin­ci­pal du for­fait con­siste dans le déploiement d’une équipe pluridis­ci­plinaire autour du patient, là où ; jusqu’à présent dans la majorité des cas, ces patients étaient suiv­is en con­sul­ta­tion de ville par leur néphro­logue. Ceci, en escomp­tant retarder les effets de la mal­adie et la mise en sup­pléance (dial­yse ou greffe).

Les pris­es en charge cou­vertes par ce mode de finance­ment sont :

• Les con­sul­ta­tions, y com­pris les télé­con­sul­ta­tions et télé-exper­tise pour les patients de la file-active, réal­isées par le médecin néphro­logue ;
• Les for­faits et caté­gories de presta­tions men­tion­nés aux 5o et 6o de l’article R. 162–33‑1 ;
• Les inter­ven­tions et les actes non médi­caux réal­isés par des pro­fes­sion­nels paramédi­caux, socio-édu­cat­ifs, ou tout autre pro­fes­sion­nel met­tant en œuvre notam­ment des actions d’éducation thérapeu­tique en dehors des pro­grammes labélisés ou des actions d’activité physique adap­tée ;
• Les actes médi­caux non tech­niques con­for­mé­ment à la liste fixée en annexe 2 du présent arrêté sur la base de la clas­si­fi­ca­tion NGAP.

Ce qui n’est pas dans le for­fait MRC et reste fac­turable en sus :

• Pour les ES privés, les con­sul­ta­tions des prati­ciens libéraux (néphro­logues ou non)
• La rémunéra­tion des médecins salariés (au sens de l’article L162-26–1 CSS)
• Les hos­pi­tal­i­sa­tions com­plètes et de jour
• Les actes rel­e­vant de la pré­pa­ra­tion à la sup­pléance : pose de fis­tule, bilan pré-trans­plan­ta­tion (sauf con­sul­ta­tion néphro­logue), entraine­ment hémodial­yse, entraine­ment DP,
• Les actes médi­caux non tech­niques ne fig­u­rant pas sur la liste fixée en annexe 2 de l’arrêté.
• Les actes tech­niques (CCAM et NaBM) liés à la prise en charge de la patholo­gie
• Les médica­ments de la liste en sus
• Les médica­ments fig­u­rant sur la liste de rétro­ces­sion con­for­mé­ment à l’article L 5126–6 CSP

Pour déclencher le paiement du for­fait pour un patient, la réal­i­sa­tion de 3 actions « min­i­males » est suff­isante, à savoir : au moins une con­sul­ta­tion de spé­cial­iste et deux con­tacts avec des paramédi­caux (une séance avec IDE et une séance avec diététi­cien).
L’arrêté, dans son arti­cle 9, pré­cise que :

• Dans le cas où le patient n’aura pas eu au moins une con­sul­ta­tion néphrologique durant l’année écoulée, il ne percevra aucune rémunéra­tion pour la prise en charge de ce patient au titre de cette année.
• Dans le cas où le patient n’aura pas eu au moins une séance avec un IDE pour l’accompagnement du patient à la ges­tion de sa patholo­gie, ni une séance avec le diététi­cien, le mon­tant de la rémunéra­tion for­faitaire annuelle perçue pour ce patient est minoré de 33% par con­di­tion non respec­tée.

Lorsqu’un Etab­lisse­ment de San­té est éli­gi­ble, il s’engage à met­tre en place une équipe pluripro­fes­sion­nelle dans un délai d’un an max­i­mum. Un avenant au CPOM de l’ES acte son engage­ment à la mise en place d’une équipe pluridis­ci­plinaire.

Compte tenu du report de la mise en œuvre de ces for­faits patholo­gies chronique pour le dia­bète, aucune infor­ma­tion sur le cumul des for­faits n’est indiquée dans l’arrêté MRC

3. Quels étab­lisse­ments peu­vent pré­ten­dre à cette nou­velle prise en charge et quelles modal­ités de sélec­tion des étab­lisse­ments ?

Pour être éli­gi­ble, un étab­lisse­ment de san­té doit dis­pos­er d’une file active suff­isante de patients :

• Pour les années 2019 et 2020, une file active d’au moins 220 patients adultes est néces­saire. Ce nom­bre de patients est mesuré sur la base des don­nées d’activité de l’année con­cernée, con­for­mé­ment au périmètre du for­fait défi­ni ci-avant.
  Pour ces pre­mières années, elle est estimée par l’ES qui trans­met l’information à l’ARS. Les ES doivent donc se faire con­naitre auprès de leur ARS, s’ils esti­ment avoir la file active suff­isante.
• A compter de 2021, le nom­bre de patients est mesuré sur la base des don­nées d’activité de l’année antérieure, trans­mis­es via le sys­tème d’information habituel.

Les Étab­lisse­ments de San­té qui ne sont pas éli­gi­bles au for­fait con­tin­u­ent de fac­tur­er leurs presta­tions comme ils le fai­saient jusqu’à présent.

Cet élé­ment ne fig­ure pas dans l’arrêté mais la file active devrait être déter­minée au niveau du FINESS juridique de l’ES.

Des déro­ga­tions sont prévues :

• Si cer­tains ES n’atteignent pas les seuils, les ARS pour­ront, à titre excep­tion­nel, les retenir s’ils per­me­t­tent de garan­tir une acces­si­bil­ité ter­ri­to­ri­ale aux patients. Ces déro­ga­tions sont lim­itées aux ES se trou­vant dans les zones du sché­ma région­al de san­té non dotées d’autres ES éli­gi­bles.
• Le nom­bre d’ES béné­fi­ciant de la présente déro­ga­tion ne peut pas excéder 25% des ES éli­gi­bles de la région.
• Ces déro­ga­tions peu­vent égale­ment être octroyées à un Etab­lisse­ment de san­té ayant con­clu une con­ven­tion de coopéra­tion organ­isant le suivi des patients avec un ou plusieurs autres Etab­lisse­ments de san­té, lorsque le nom­bre de patients pris en charge par ces ES selon le périmètre du for­fait (cf. ci-dessus) atteint au total au moins 220 patients.
  Seul l’un des Etab­lisse­ments de San­té peut être déclaré éli­gi­ble au verse­ment de la rémunéra­tion for­faitaire. Les modal­ités de répar­ti­tion de cette rémunéra­tion sont définies dans la con­ven­tion de coopéra­tion.
  Les Etab­lisse­ments de San­té ayant con­clu une con­ven­tion de coopéra­tion ne fac­turent plus de presta­tions ni de con­sul­ta­tions pour les patients inclus dans le périmètre et pour lesquels ils percevront tout ou par­tie de la rémunéra­tion for­faitaire.

Un arrêté min­istériel déter­min­era la liste des struc­tures sélec­tion­nées pour trois ans. Cette liste sera révis­able chaque année pour inté­gr­er de nou­veaux ES.

Une file active de 170 patients est envis­agé à compter de 2021.

4. Quel est le mon­tant annon­cé du for­fait ?

Les mon­tants des for­faits sont les suiv­ants :

Secteur	Mon­tant annuel par patient stade 4	Mon­tant annuel par patient stade 5
Secteur ex OQN	270 € (FMRC4)	370 € (FMRC5)
Secteur ex DG	375 €	575 €

 

L’écart entre les mon­tants pub­lic et privé du for­fait, s’explique notam­ment par le fait que le tarif pub­lic com­prend le mon­tant des con­sul­ta­tions néphrologiques.

Pour les années 2019 et 2020, sur la base de la déc­la­ra­tion de l’établissement sur sa file active, une avance sera ver­sée et fera l’objet d’une régu­lar­i­sa­tion au plus tard en mai n+1 sur la base de l’activité effec­tive­ment réal­isée, mesurée grâce au recueil à met­tre en place.
Pour 2019, les for­faits seront ver­sés selon leur valeur en année pleine au titre de l’activité réal­isée entre le 1er octo­bre et le 31 décem­bre 2019. Autrement dit, pour chaque patient pris en charge, les ES toucheront le for­fait plein annuel pour 2019 même si l’activité ne sera réal­isée que sur 3 mois. Il s’agit là d’une mesure inci­ta­tive pour que les ES se lan­cent dans cette démarche.

Dans un 1^er temps, le mon­tant ver­sé aux étab­lisse­ments dépen­dra donc unique­ment du nom­bre de patients pris en charge. Cepen­dant, à terme, le mon­tant de la rémunéra­tion annuelle perçue par les étab­lisse­ments éli­gi­bles tien­dra compte :

• 1° De l’activité réal­isée par l’établissement de san­té au titre des pris­es en charge con­cernées, qui peut être mesurée notam­ment par le nom­bre de patients pris en charge annuelle­ment ;
• 2° Des car­ac­téris­tiques des patients et, le cas échéant, des pris­es en charge en fonc­tion de la gra­da­tion des soins ;
• 3° Des résul­tats de l’établissement de san­té pour les indi­ca­teurs liés à la qual­ité ;
• 4° Du respect de con­di­tions min­i­males de prise en charge, mesurées par le nom­bre et la nature des presta­tions réal­isées.

Les points 2° et 3° néces­si­tent des travaux com­plé­men­taires, et un recueil d’information préal­able.

Une garantie de rémunéra­tion min­i­male sera mise en place afin de sécuris­er les ressources des étab­lisse­ments. Cette garantie sera mise en place dès 2020 (arti­cle 8 de l’arrêté)

5. Quel recueil d’informations ?

Les ES s’inscrivant dans la démarche devront procéder à un nou­veau recueil d’information spé­ci­fique. Chaque con­tact avec l’équipe peut faire l’objet d’une col­lecte de don­nées sur les élé­ments suiv­ants :

• Don­nées admin­is­tra­tives : FINESS géo­graphique et juridique, date de nais­sance, date de début de prise en charge dans le par­cours, …
• Car­ac­téris­tiques « patient » : stade de la MRC, biolo­gie (DFG, créa­ti­nine, pro­téin­urie), patholo­gies associées/comorbidités, mobil­ité (clas­si­fi­ca­tion ABM), …
• Activ­ités : con­sul­ta­tion néphro­logue, diététi­cien, assis­tante sociale, …
• Qual­ité (process et résul­tats) : réu­nion pluri pro­fes­sion­nelle, ques­tion­naire patients, …

Les don­nées admin­is­tra­tives, car­ac­téris­tiques « patient » et activ­ité devraient être recueil­lies dès octo­bre 2019. Les don­nées rel­a­tives à la qual­ité pour­raient seule­ment être col­lec­tées à par­tir de 2020 (après travaux sur les indi­ca­teurs).

Le recueil mis en place est inti­t­ulé « résumé de par­cours » et devrait être trans­mis 2 fois par an à l’ATIH. Il pour­rait être col­lec­té sur un out­il de saisie mis à dis­po­si­tion par l’ATIH ou sur un out­il élaboré locale­ment.

Objec­tif pour 2019 : mise en œuvre au 1^er octo­bre 2019 avec un 1^er recueil de don­nées et la mise à dis­po­si­tion d’une 1^ère ver­sion d’un out­il de recueil.

Nous vous invi­tons à pren­dre con­nais­sance de l’annexe 1 de cet « arrêté MRC » qui liste les vari­ables à recueil­lir. Con­cer­nant les mor­bid­ité et com­pli­ca­tions, il devrait s’agir d’une liste à cocher. Le détail ne fig­ure pas dans l’arrêté mais vous trou­verez ci-dessous à titre indi­catif ce qui nous a été présen­té :

Liste de com­pli­ca­tions et comor­bid­ités à cocher :

• Oxygénothérapie ou assis­tance ven­ti­la­toire à domi­cile
• Trou­bles du rythme ou de la con­duc­tion car­diaque
• Acci­dent ischémique tran­si­toire (AIT)
• Insuff­i­sance res­pi­ra­toire chronique ou BPCO bron­chop­neu­mopathie chronique obstruc­tive
• Acci­dent vas­cu­laire cérébral (AVC)
• Anévrysme de l’aorte abdom­i­nale
• Syn­drome d’apnée du som­meil
• Artérite des mem­bres inférieurs
• Can­cer ou hémopathie évo­lu­tif
• Insuff­i­sance coro­nar­i­enne
• Infarc­tus du myocarde
• Insuff­i­sance car­diaque
• Séropos­i­tiv­ité HIV
• PCR VHC posi­tif
• Ag HBs posi­tif
• Cir­rhose
• Dia­bète
• Tabac
• SIDA
• Autres

6. Quelles évo­lu­tions de cette prise en charge par la suite ?

Ce mod­èle de finance­ment a voca­tion à évoluer afin de pren­dre en compte de manière pro­gres­sive et évo­lu­tive les dif­férentes car­ac­téris­tiques des patients qui peu­vent néces­siter des soins et/ou un accom­pa­g­ne­ment dif­férent, ain­si que l’incitation à l’amélioration de la qual­ité.

En fonc­tion du recueil des don­nées de l’ES, le mon­tant du for­fait pour­ra ensuite être mod­ulé en fonc­tion de la lour­deur des patients, des presta­tions pro­posées et des indi­ca­teurs qual­ité relevés.

• Pour­suite des travaux pour 2020/2021 :
  — Con­sol­i­da­tion des mon­tants des for­faits et ajuste­ments aux car­ac­téris­tiques patients
  — Mise en place d’un recueil d’indicateur qual­ité dès 2020 et d’une rémunéra­tion à la qual­ité à compter de 2021

N’hésitez pas à nous faire part de votre pro­jet de déploiement de cette activ­ité nou­velle afin que nous vous accom­pa­gnions au mieux dans cette démarche.

Vous trou­verez ci-joint la liste qui a été élaborée avec les ARS. Cet arrêté sera com­plété avant la fin de l’année pour une nou­velle liste applic­a­ble dès jan­vi­er 2020.

Sophie BUSQUET DE CHIVRE (sophie.busquet.mco@fhp.fr), Lau­re DUBOIS (laure.dubois.mco@fhp.fr ) et Matthieu DERANCOURT (matthieu.derancourt.mco@fhp.fr ) sont à votre dis­po­si­tion pour tout ren­seigne­ment com­plé­men­taire.

Restant à votre écoute

Bien Cor­diale­ment

Thier­ry BECHU
Délégué Général FHP-MCO

A TÉLÉCHARGER :

• Décret n°2019–977 du 23/09/2019 relatif à la rémunéra­tion for­faitaire des étab­lisse­ments de san­té pour cer­taines patholo­gies chroniques
• Arrêté du 25/09/2019 relatif aux for­faits alloués aux étab­lisse­ments de san­té dans le cadre de la prise en charge des patients atteints de mal­adie rénale chronique et ses 2 annex­es
• Pro­jet de note aux ARS pour leur deman­der que les ES se déclar­ent auprès d’elles
• Liste des étab­lisse­ments retenus