Publié le | dans Financement & Tarification

For­fait Patholo­gie Chronique :
Créa­tion d’une nou­velle modal­ité de prise en charge de la
« Mal­adie Rénale Chronique »

Un nou­veau mode de finance­ment est mis en place pour l’accompagnement pluridis­ci­plinaire, en amont de la sup­pléance rénale, des patients aux stades IV et V de leur mal­adie rénale chronique
Il s’agit d’un for­fait annuel par patient pour financer l’établissement pour le suivi de ces patients, en amont de la sup­pléance rénale.

Atten­tion au Cal­en­dri­er !!
Pour une mise en place au 1er octo­bre 2019, les ARS doivent avoir trans­mis au min­istère la liste des étab­lisse­ments éli­gi­bles avant le 24 sep­tem­bre
Dans le cadre du pro­gramme « Ma san­té 2022 », un accent par­ti­c­uli­er a été mis sur la préven­tion et la meilleure prise en charge des patholo­gies chroniques. L’objectif est d’assurer une prise en charge de meilleure qual­ité en déploy­ant des actions de préven­tion, d’éducation du patient et en garan­tis­sant une meilleure coor­di­na­tion des soins. La créa­tion d’une rémunéra­tion sous forme for­faitaire, per­me­t­tant l’intervention d’une équipe pluridis­ci­plinaire, a été annon­cée.

Le Gou­verne­ment a ain­si indiqué qu’un nou­veau for­fait serait mis en œuvre, dès 2019, pour la prise en charge hos­pi­tal­ière de la mal­adie rénale chronique. La mise en œuvre pour le dia­bète est reportée à 2020. Cette démarche a voca­tion à être éten­due à d’autres patholo­gies et à s’ouvrir par la suite sur la ville et les coor­di­na­tions ville-hôpi­tal.

Depuis décem­bre 2018, la FHP MCO et la FHP Dial­yse ont suivi de près la con­struc­tion de cette nou­velle modal­ité de prise en charge, au fil de nom­breuses réu­nions au Min­istère de la San­té.

Pour la mal­adie rénale chronique (MRC), l’objectif est de per­me­t­tre l’accompagnement des patients en amont de la sup­pléance rénale, aux stades IV et V de leur mal­adie rénale. A cette fin, un nou­veau finance­ment est créé : Il ne s’agit pas d’un finance­ment à l’acte ou à l’activité, mais d’un for­fait annuel par patient pour financer l’établissement pour le suivi de ces patients, en amont de la sup­pléance rénale.

Nous tenons dès à présent à vous trans­met­tre le max­i­mum d’informations sur la créa­tion de cette nou­velle prise en charge qui doit se met­tre en place à l’automne : Vous allez être rapi­de­ment sol­lic­ités par votre ARS pour savoir si vous souhaitez dévelop­per cette nou­velle modal­ité sur votre struc­ture.
La Task Force souhaite mobilis­er très rapi­de­ment les étab­lisse­ments de san­té dis­posant d’une file active de 220 patients pour qu’ils s’impliquent dans la démarche. Un pro­jet de note a été adressé aux ARS pour leur deman­der que les étab­lisse­ments se déclar­ent auprès d’elles avant le 24/09. Nous vous invi­tons à pren­dre con­nais­sance des détails de ce pro­jet d’instruction en con­sul­tant la pièce jointe à cette dépêche.

Nous vous trans­met­tons donc les élé­ments actuelle­ment à notre dis­po­si­tion même si ce dis­posi­tif n’est pas totale­ment final­isé. Les textes régle­men­taires organ­isant son déploiement devraient être pub­liés prochaine­ment : Un décret devrait être pub­lié au Jour­nal Offi­ciel dans les jours qui vien­nent, puis un arrêté spé­ci­fique MRC et une instruction/circulaire.
1. Quels patients sont con­cernés ?

Le for­fait con­cern­era les patients adultes atteints de mal­adie rénale chronique de stade IV et V avec un débit de fil­tra­tion gloméru­laire < 30 ml /mn/1.73m², CKD Epi. La néphro-pédi­a­trie reste en dehors du for­fait.

En réu­nion, la Task Force nous a pré­cisé les élé­ments suiv­ants :

  • Le stade devra être éval­ué par deux mesures suc­ces­sives du DFG espacées de 3 mois. Une évo­lu­tion ultérieure du DFG (qui deviendrait > 30 ml/min/1,73m2) ne con­stitue pas un motif d’exclusion du patient.
  • Un patient gref­fé dont la mal­adie rénale se serait dégradée postérieure­ment à la greffe (stades 4 ou 5) pour­rait béné­fici­er en cible d’un paiement au suivi lorsque l’équipe réal­isant ce suivi est dif­férente de celle assur­ant le suivi de la greffe
  • Le traite­ment con­ser­va­teur (hors phase pal­lia­tive) relève du paiement au suivi

2. Quelles presta­tions déploy­er à l’égard du patient ?

L’objectif prin­ci­pal du for­fait con­siste dans le déploiement d’une équipe pluridis­ci­plinaire autour du patient, là où ; jusqu’à présent dans la majorité des cas, ces patients étaient suiv­is en con­sul­ta­tion de ville par leur néphro­logue. Ceci, en escomp­tant retarder les effets de la mal­adie et la mise en sup­pléance (dial­yse ou greffe).

Les presta­tions atten­dues sont donc les suiv­antes :

  • Con­sul­ta­tion par le médecin néphro­logue
  • Interventions/consultations paramédi­cales et socio-éduca­tives :
    — Séance avec IDE pour actions d’éducation thérapeu­tique (séance dis­tincte des pro­grammes d’éducation thérapeu­tique et qui ne sup­pose pas de dis­pos­er d’une autori­sa­tion d’éducation thérapeu­tique pour pro­pos­er la presta­tion)
    — Entre­tien avec le diététi­cien
    — Selon les besoins des patients : entre­tien avec psy­cho­logue, assis­tance sociale, pro­fes­sion­nel d’APA (activ­ité physique adap­tée) ou un autre pro­fes­sion­nel
  • Actes non tech­niques selon une liste encore à trans­met­tre, qui sera définie par arrêté.
  • Coor­di­na­tion du par­cours des patients par un IDE dédié

Ce qui n’est pas dans le for­fait MRC et reste fac­turable en sus :

  • Pour les ES privés, les con­sul­ta­tions médi­cales des prati­ciens libéraux (néphro­logues ou non)
  • Les hos­pi­tal­i­sa­tions
  • Les actes rel­e­vant de la pré­pa­ra­tion à la sup­pléance : pose de fis­tule, bilan pré-trans­plan­ta­tion (sauf con­sul­ta­tion néphro­logue), entraine­ment hémodial­yse, entraine­ment DP.
  • Les actes tech­niques (CCAM et NaBM) liés à la prise en charge de la patholo­gie
  • Les médica­ments de la liste en sus
  • Les trans­ports

Dans un 1er temps, pour déclencher le paiement du for­fait pour un patient, la réal­i­sa­tion de 3 actions « min­i­males » est suff­isante, à savoir : au moins une con­sul­ta­tion de spé­cial­iste et deux con­tacts avec des paramédi­caux (une séance avec IDE et une séance avec diététi­cien). Cepen­dant, la prise en charge du patient ne peut cepen­dant se lim­iter à ces seules presta­tions. Pour 2019, un seul con­tact avec l’équipe (con­sul­ta­tion néphro­logue), au lieu de 3, sera néces­saire pour pou­voir touch­er l’intégralité du for­fait.

Si un patient, rel­e­vant du for­fait MRC, est égale­ment dia­bé­tique, le for­fait MRC devrait être cumu­la­ble avec le for­fait patholo­gie chronique « dia­bète » en cours d’élaboration.

3. Quels étab­lisse­ments peu­vent pré­ten­dre à cette nou­velle prise en charge et quelles modal­ités de sélec­tion des étab­lisse­ments ?

Pour être éli­gi­ble, un étab­lisse­ment de san­té doit dis­pos­er d’une file active suff­isante de patients :

  • Pour les années 2019 et 2020, une file active annuelle d’au moins 220 patients adultes est néces­saire.

Pour ces pre­mières années, elle est estimée par l’ES qui trans­met l’information à l’ARS. Les ES doivent donc se faire con­naitre auprès de leur ARS, s’ils esti­ment avoir la file active suff­isante.

La file active est déter­minée au niveau du FINESS juridique de l’ES. Un avenant au CPOM de l’ES actera son engage­ment à la mise en place d’une équipe pluridis­ci­plinaire dans un délai d’un an.

Des déro­ga­tions sont prévues :

  • Si cer­tains ES n’atteignent pas les seuils, les ARS pour­ront, à titre excep­tion­nel, les retenir s’ils per­me­t­tent de garan­tir une acces­si­bil­ité ter­ri­to­ri­ale aux patients.
  • Les con­ven­tions de coopéra­tions entre ES seront égale­ment pris­es en compte dans des modal­ités restant à pré­cis­er.

Un arrêté min­istériel déter­min­era la liste des struc­tures sélec­tion­nées pour trois ans. Cette liste sera révis­able chaque année pour inté­gr­er de nou­veaux ES.

Une file active de 170 patients est envis­agé à compter de 2021.

4. Quel est le mon­tant annon­cé du for­fait ?

Les mon­tants des for­faits annon­cés en réu­nion sont les suiv­ants :

Secteur Mon­tant annuel par patient stade 4 Mon­tant annuel par patient stade 5
Secteur ex OQN 270 € 370 €
Secteur ex DG 375 € 575 €

L’écart entre les mon­tants pub­lic et privé du for­fait, s’explique notam­ment par le fait que le tarif pub­lic com­prend le mon­tant des con­sul­ta­tions néphrologiques.

Sur la base de la déc­la­ra­tion de l’établissement sur sa file active, une avance sera ver­sée et fera l’objet d’une régu­lar­i­sa­tion au plus tard en mai n+1 sur la base de l’activité effec­tive­ment réal­isée, mesurée grâce au recueil à met­tre en place.   Pour 2019, les for­faits seront ver­sés selon leur valeur en année pleine  au titre de l’activité réal­isée entre le 1er octo­bre et le 31 décem­bre 2019. Autrement dit, pour chaque patient pris en charge, les ES toucheront le for­fait plein annuel pour 2019 même si l’activité ne sera réal­isée que sur 3 mois. Il s’agit là d’une mesure inci­ta­tive pour que les ES se lan­cent dans cette démarche.

Dans un 1er temps, le mon­tant ver­sé aux étab­lisse­ments dépen­dra donc unique­ment du nom­bre de patient pris en charge. Cepen­dant, à terme, le mon­tant de la rémunéra­tion annuelle perçue par les étab­lisse­ments éli­gi­bles tien­dra compte :
1° De l’activité réal­isée par l’établissement de san­té au titre des pris­es en charge con­cernées, qui peut être mesurée notam­ment par le nom­bre de patients pris en charge annuelle­ment ;
2° Des car­ac­téris­tiques des patients et, le cas échéant, des pris­es en charge en fonc­tion de la gra­da­tion des soins ;
3° Des résul­tats de l’établissement de san­té pour les indi­ca­teurs liés à la qual­ité ;
4° Du respect de con­di­tions min­i­males de prise en charge, mesurées par le nom­bre et la nature des presta­tions réal­isées.

Les points 2° et 3° néces­si­tent des travaux com­plé­men­taires, et un recueil d’information préal­able.

En 2020, une garantie de rémunéra­tion min­i­male devrait être mise en place afin de sécuris­er les ressources des étab­lisse­ments.

5. Quel recueil d’informations ?

Les ES s’inscrivant dans la démarche devront procéder à un nou­veau recueil d’information spé­ci­fique. Chaque con­tact avec l’équipe peut faire l’objet d’une col­lecte de don­nées sur les élé­ments suiv­ants :

  • Don­nées admin­is­tra­tives : FINESS géo­graphique et juridique, date de nais­sance, date de début de prise en charge dans le par­cours, …
  • Car­ac­téris­tiques « patient » : stade de la MRC, biolo­gie (DFG, créa­ti­nine, pro­téin­urie), patholo­gies associées/comorbidités, mobil­ité (clas­si­fi­ca­tion ABM), …
  • Activ­ités : con­sul­ta­tion néphro­logue, diététi­cien, assis­tante sociale, …
  • Qual­ité (process et résul­tats) : réu­nion pluri pro­fes­sion­nelle, ques­tion­naire « patients », …

Les don­nées admin­is­tra­tives, car­ac­téris­tiques « patient » et activ­ité devraient être recueil­lies dès octo­bre 2019. Les don­nées rel­a­tives à la qual­ité pour­raient seule­ment être col­lec­tées à par­tir de 2020 (après travaux sur les indi­ca­teurs).

Le recueil mis en place est inti­t­ulé « résumé de par­cours » et devrait être trans­mis 2 fois par an à l’ATIH. Il pour­rait être col­lec­té sur un out­il de saisie mis à dis­po­si­tion par l’ATIH ou sur un out­il élaboré locale­ment.

Un tra­vail est en cours avec l’ATIH pour fournir cet appli­catif aux ES. L’agence a tra­vail­lé sur une pre­mière ver­sion d’un out­il de saisie, et souhaite le tester. Nous vous remer­cions de nous indi­quer si vous souhaitez par­ticiper à ce test, afin que nous adres­sions à l’ATIH le nom des étab­lisse­ments et référents à con­tac­ter.

Objec­tif pour 2019 : mise en œuvre au 1er octo­bre 2019 avec un 1er recueil de don­nées et la mise à dis­po­si­tion d’une 1ere ver­sion d’un out­il de recueil.

6. Quelles évo­lu­tions de cette prise en charge par la suite ?

Un décret, suivi d’un arrêté sont atten­dus pour pré­cis­er les modal­ités de mise en œuvre de cette prise en charge. L’arrêté devrait unique­ment con­cern­er l’application du dis­posi­tif pour la MRC pour les années 2019 et 2020.

Ce mod­èle de finance­ment a ensuite voca­tion à évoluer afin de pren­dre en compte de manière pro­gres­sive et évo­lu­tive les dif­férentes car­ac­téris­tiques des patients qui peu­vent néces­siter des soins et/ou un accom­pa­g­ne­ment dif­férent, ain­si que l’incitation à l’amélioration de la qual­ité.

En fonc­tion du recueil des don­nées de l’ES, le mon­tant du for­fait pour­ra ensuite être mod­ulé en fonc­tion de la lour­deur des patients, des presta­tions pro­posées et des indi­ca­teurs qual­ité relevés.

Pour­suite des travaux pour 2020/2021 :

  • Con­sol­i­da­tion des mon­tants des for­faits et ajuste­ments aux car­ac­téris­tiques patients
  • Mise en place d’un recueil d’indicateur qual­ité dès 2020 et d’une rémunéra­tion à la qual­ité à compter de 2021

N’hésitez pas à nous faire part de votre pro­jet de déploiement de cette activ­ité nou­velle afin que nous vous accom­pa­gnions au mieux dans cette démarche.

Sophie BUSQUET DE CHIVRE (sophie.busquet.mco@fhp.fr), Lau­re DUBOIS (laure.dubois.mco@fhp.fr ) et Matthieu DERANCOURT (matthieu.derancourt.mco@fhp.fr ) sont à votre dis­po­si­tion pour tout ren­seigne­ment com­plé­men­taire.

Restant à votre écoute

Bien Cor­diale­ment

Thier­ry BECHU
Délégué Général FHP-MCO