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Vous observez le secteur hos­pi­tal­ier depuis 35 ans, quels sont les points que vous retien­driez ?
Tout d’abord, je noterais la restruc­tura­tion spec­tac­u­laire de l’hos­pi­tal­i­sa­tion privée MCO.

Les clin­iques MCO d’au­jour­d’hui n’ont plus rien à voir avec celles que j’ai con­nues en 1985. Tout d’abord, leur nom­bre est passé de près de 1 300 à 530, mais à en juger par l’ac­tiv­ité mesurée sur le nom­bre de séjours enreg­istrés dans le PMSI depuis 1997, sans trop d’im­pact sur l’ac­tiv­ité glob­ale. Puis, leur ges­tion est passée d’un mode arti­sanal à un pro­fes­sion­nal­isme éprou­vé.

Ensuite, je soulign­erais la frilosité du corps médi­cal qui ne s’est pas emparé des oppor­tu­nités offertes en com­mençant par la créa­tion de l’Anaes pour l’é­val­u­a­tion des pra­tiques et a lais­sé fil­er cette admin­is­tra­tion au prof­it de la HAS beau­coup plus admin­is­tra­tive. Les médecins n’ont pas bougé non plus au pas­sage à la T2A. À par­tir du moment où l’in­for­ma­tion médi­cale, donc délivrée par les médecins, con­di­tion­nait le finance­ment de la struc­ture hos­pi­tal­ière, on aurait pu s’at­ten­dre à ce que le médecin prenne le pou­voir dans la ges­tion de l’hôpi­tal. Ce n’est pas ce qui s’est passé.

Je noterais ensuite le rôle de bouc émis­saire joué par la T2A. Les modal­ités de finance­ment antérieures étaient par­ti­c­ulière­ment pénal­isantes et inéquita­bles pour le secteur hos­pi­tal­ier, que ce soit le bud­get glob­al pour l’hôpi­tal pub­lic, ou le tarif à la presta­tion pour les clin­iques privées. Pour­tant, on a fait porter à la T2A tous les mal­heurs du monde hos­pi­tal­ier.

On a oublié qu’a­vant la T2A per­son­ne n’avait jamais évo­qué l’é­val­u­a­tion de la qual­ité des soins, les hôpi­taux rédui­saient leur activ­ité néces­si­tant l’u­til­i­sa­tion de molécules onéreuses ou de pro­thès­es implanta­bles à par­tir du mois de sep­tem­bre de chaque année, on ne pou­vait pas financer les investisse­ments néces­saires. C’est même une des caus­es de la restruc­tura­tion du secteur privé.

Bien sûr la T2A n’a pas tout résolu, et elle est moins adap­tée à la médecine qu’à la chirurgie.

Mais elle a per­mis un début de prise de con­science des con­traintes économiques par le corps médi­cal.

Je remar­que que par­al­lèle­ment les struc­tures admin­is­tra­tives — min­istère, CNAM, HAS, ATIH — se sont pro­fes­sion­nal­isées, et ont pris con­science que la san­té ne se gère pas comme une autre activ­ité.

Pour­tant il reste dans l’e­sprit de bien des mem­bres de ces insti­tu­tions, que la médecine libérale con­stitue le pêché orig­inel. Ils ne com­pren­nent pas qu’un acte médi­cal puisse don­ner lieu à une rémunéra­tion en argent. Ils ne com­pren­nent pas non plus qu’un pro­fes­sion­nel hos­pi­tal­ier pub­lic com­met un abus au moins aus­si répréhen­si­ble lorsqu’il nég­lige sa charge, qu’un pro­fes­sion­nel libéral qui demande un dépasse­ment sur un hon­o­raire sous tar­ifé par l’As­sur­ance mal­adie.

Enfin, en 35 ans le monde de la san­té a changé puisque, du fait de l’ap­par­ente gra­tu­ité des soins intro­duite par l’As­sur­ance mal­adie et l’ab­sence totale de respon­s­abil­i­sa­tion de la pop­u­la­tion, l’acte médi­cal est devenu un objet de con­som­ma­tion courante.

Com­ment voyez-vous l’avenir ?
Pour résoudre l’im­pos­si­ble équa­tion du finance­ment de soins non restreints, le min­istère s’en­gage dans des sché­mas d’une com­plex­ité incom­pat­i­ble avec leur mise en œuvre.

Pour­tant, il sera dif­fi­cile de faire l’é­conomie des trois points suiv­ants. Le pre­mier est une meilleure infor­ma­tion de la pop­u­la­tion afin de pro­gress­er sur la voie de la respon­s­abil­i­sa­tion des malades. Dans les cen­tres de san­té où les malades ne font aucune avance de frais, ils ne se présen­tent pas, sans prévenir, pour 20 % des ren­dez vous pro­gram­més. La deux­ième est une meilleure for­ma­tion médi­co-économique des médecins, dès la fac­ulté, et plus générale­ment de toutes les pro­fes­sions de san­té. La troisième est une plus grande lat­i­tude lais­sée aux médecins et aux ges­tion­naires d’étab­lisse­ments qui devront être éval­ués sur leurs résul­tats et non sur le respect des con­traintes qu’on leur impose.

La san­té n’a pas de prix mais elle a un coût, a‑t-on l’habi­tude de dire. C’est ce coût si dif­fi­cile à quan­ti­fi­er, qu’il fau­dra bien définir, en ten­ant compte des pro­grès tech­nologiques et médi­caux qui s’an­non­cent, en regard desquels les actuels déficits de l’As­sur­ance mal­adie paraîtront anec­do­tiques. Il fau­dra for­cé­ment faire des sac­ri­fices, parce que l’il­lu­sion d’une crois­sance illim­itée ne pour­ra pas per­sis­ter.