Dépêche Expert N°478 — Mise sous accord préalable et chirurgie bariatrique

Deux déci­sions de l’UNCAM sont venues pré­cis­er d’une part les con­di­tions con­duisant à un accord préal­able favor­able du ser­vice du con­trôle médi­cal de l’Assurance Mal­adie en vue d’une chirurgie baria­trique et les modal­ités pra­tiques de demande d’accord préal­able sous forme dématéri­al­isée, d’autre part

La déci­sion de l’UNCAM du 4/01/2019, pub­liée au JO du 14/03/2019, pré­cise les con­di­tions selon lesquelles le ser­vice du con­trôle médi­cal de l’Assurance Mal­adie peut don­ner un avis favor­able immé­di­at à une demande d’accord préal­able de chirurgie baria­trique, ou inverse­ment, à un avis défa­vor­able immé­di­at.

• Réal­i­sa­tion d’un des actes pris en charge CCAM suiv­ants : HFMC007, HFMA009, HFCC003.01, HFCA001.01, HFFC018, HFFA011, HFMC006, HFMA010
• Prise en charge pluridis­ci­plinaire avec avis de la réu­nion de con­cer­ta­tion pluridis­ci­plinaire favor­able
• Indice de masse cor­porel ≥ 40 kg/m2 ou 35 kg/m2 ≤ Indice de masse cor­porel < 40 kg/m2 avec au moins une comor­bid­ité sus­cep­ti­ble d’être améliorée avec la chirurgie
• 18 ans ≤ âge du patient ≤ 60 ans
• Pri­mo inter­ven­tion
• Traite­ment de deux­ième inten­tion après échec d’un traite­ment médi­cal, nutri­tion­nel, diété­tique et psy­chothérapeu­tique bien suivi pen­dant 6–12 mois
• Pas de demande d’accord préal­able dans les 6 derniers mois
• Cas non com­plexe médi­cale­ment ou chirur­gi­cale­ment
• Etab­lisse­ment ou chirurgien n’est pas en analyse d’activité

Au moins une des con­di­tions suiv­antes doit être présente :

• Avis de la réu­nion de con­cer­ta­tion pluridis­ci­plinaire défa­vor­able
• Indice de masse cor­porel < 35 kg/m2, si pri­mo-inter­ven­tion
• 35 kg/m2 ≤ Indice de masse cor­porel < 40 kg/m2 sans comor­bid­ité sus­cep­ti­ble d’être améliorée avec la chirurgie, si pri­mo-inter­ven­tion
• Absence de traite­ment médi­cal, nutri­tion­nel, diété­tique et psy­chothérapeu­tique bien suivi pen­dant 6–12 mois
• Dans le cas d’une demande de court-cir­cuit bil­iopan­créa­tique (HFFC004, HFFA001, HGCC027 et HGCA009) : s’il s’agit d’une pri­mo-inter­ven­tion avec Indice de massec­or­porel < 50 kg/m2.

• soit de l’avis médi­cal ren­du automa­tique­ment valant accord ou refus de la prise en charge,
• soit de la néces­sité d’une éval­u­a­tion par le ser­vice du con­trôle médi­cal de l’assurance mal­adie.

Dans les cas où, la déci­sion d’accord préal­able néces­site une éval­u­a­tion par le ser­vice du con­trôle médi­cal, l’absence de réponse de l’organisme d’assurance mal­adie dans un délai de 15 jours à compter de la récep­tion d’une demande com­plète d’accord préal­able par le ser­vice du con­trôle médi­cal vaut accord de prise en charge.

En cas de refus, la déci­sion est notifiée à l’assuré avec la men­tion des motifs par l’organisme d’assurance mal­adie. Elle men­tionne les voies et délais de recours qui lui sont applic­a­bles. Le pre­scrip­teur à l’origine de la demande en est infor­mé.

La déci­sion d’accord préal­able du ser­vice médi­cal émise de manière dématéri­al­isée peut être con­sultée par le pre­scrip­teur via un téléser­vice mis en place par la caisse.

Dans les cas où, la déci­sion ne peut être émise de manière dématéri­al­isée, le pre­scrip­teur sera infor­mé de la déci­sion du ser­vice médi­cal par cour­ri­er envoyé dans un délai raisonnable dans les cas où la déci­sion a fait l’objet d’un refus.

Sophie BUSQUET DE CHIVRE (sophie.busquet.mco@fhp.fr) est à votre dis­po­si­tion pour tout ren­seigne­ment com­plé­men­taire.

A télécharg­er : 

• Déci­sion du 4 jan­vi­er 2019 de l’Union nationale des caiss­es d’assurance mal­adie rel­a­tive aux sit­u­a­tions con­duisant à un avis immé­di­at pour les deman­des d’accord préal­able de chirurgie baria­trique réal­isées à l’aide du téléser­vice mis à dis­po­si­tion par l’assurance mal­adie
• Déci­sion du 20 décem­bre 2018 de l’Union nationale des caiss­es d’assurance mal­adie rel­a­tive à la liste des actes et presta­tions pris en charge par l’assurance mal­adie