Pourquoi avoir créé un service de médecine gériatrique au sein d’un établissement de SSR ?
Tout simplement pour proposer aux personnes âgées une filière de soins intégrée sur un même site, et leur éviter un passage par les urgences. Notre établissement, créé en 2013, dispose de 164 lits dédiés à la prise en charge de la personne âgée. Nous avons débuté avec un service de SSR spécialisé dans la prise en charge des personnes âgées dépendantes ou en risque de dépendance. Ensuite, nous avons ouvert un Ehpad puis une unité de soins longue durée. Actuellement nous avons 5 autorisations d’activité de soins. Mais le SSR n’a pas vocation à faire du diagnostic. Par ailleurs, les patients pris en charge en service de SSR spécialisé sont de plus en plus lourds — les études de la Drees en attestent — donc nécessitent un suivi médical renforcé. Notre objectif fut donc de mettre en place une filière gériatrique intégrée sur un site unique, qui puisse répondre aux besoins de la personne âgée quel que soit son état pathologique. Pour cela, nous devions disposer d’un service de médecine. Ce nouveau service de 14 lits est fonctionnel depuis le 11 février. 2 médecins gériatres formés au pôle gériatrique du CHU de Toulouse nous ont rejoints pour l’occasion.
Quel est votre rôle dans l’organisation des soins au sein du territoire ?
L’offre de soins décline dans Toulouse intramuros, notamment depuis que deux cliniques MCO ont fusionné et se sont installées à la périphérie. L’une d’elle disposait d’une filière de court séjour gériatrique. Pour intégrer un SSR, la majorité des patients passent donc par le CHU, dont les services de court séjour et de post-urgences gériatriques sont saturés. Nous collaborons étroitement avec le CHU de Toulouse. Nous sommes membre partenaire du GHT et nous sommes agréés comme lieu de stage pour les internes de médecine générale dans un dispositif particulier de stages couplés : 3 mois au sein du pôle gériatrique du CHU et 3 mois chez nous.
La clinique est au cœur de la filière gériatrique du territoire, nous avons des conventions avec les SSIAD, les USLD, les MAIA*. Nous travaillons aussi avec les médecins généralistes des environs, qui attendaient impatiemment l’ouverture de ce service. Nous avons informé tous ces partenaires, à chaque étape du projet. Entre le déficit de l’offre de soins, le manque de places adaptées et la tension aux urgences, l’ARS a exprimé un besoin que nous avons pu combler.
Concrètement, comment fonctionne ce service ?
Les patients sont adressés directement par les médecins généralistes du secteur. C’est le cœur du projet : éviter autant que possible le passage par les urgences. Sur les 17 premiers patients, 14 sont arrivés directement de leur domicile. Nous accueillons des personnes âgées de 75 ans et plus, qui souffrent de tous types de décompensations métaboliques, mais aussi de démences ou de troubles du comportement. Récemment nous avons eu beaucoup de patients atteints de la grippe. Tous nos médecins sont salariés, sauf les spécialistes libéraux qui interviennent pour du diagnostic : cela nous évite de devoir déplacer le patient. Mais ce sont nos médecins gériatres qui hospitalisent et ont la responsabilité du patient. La DMS nationale en court séjour gériatrique est de 9 jours. Nous nous sommes fixés 7–8 jours. Ensuite, nous pouvons proposer aux patients sur site un séjour en SSR, USLD ou Ehpad si besoin.
Concernant les plateaux techniques, par notre positionnement en zone urbaine nous travaillons avec les centres de radiologie voisins avec lesquels nous avons renforcé nos conventions. Nous restons attentifs sur les réformes annoncées concernant les hôpitaux de proximité, les autorisations et plus généralement le plan Ma Santé 2022. Nous allons par contre prochainement accueillir une antenne d’un laboratoire médical : un atout de plus pour améliorer la prise en charge.
* Le dispositif MAIA pour « Maison pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer » a été rebaptisé en 2011 « Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soin dans le champ de l’Autonomie ». Il s’adresse à l’ensemble des personnes âgées de 60 ans et plus, plus particulièrement celles atteintes d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée.