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Les pénuries de médica­ments s’aggravent

En France, le nom­bre de sig­nale­ments de rup­tures et/ou de ten­sions d’approvisionnement en médica­ments aug­mente de façon régulière. Il est passé de 44 en 2008, à 404 en 2013 et 538 en 2017 pour les médica­ments d’intérêt thérapeu­tique majeur (MITM*).

Le Leem a présen­té le 19 févri­er son plan d’action. Les épisodes de pénuries con­cer­nent essen­tielle­ment les anti infec­tieux, les médica­ments du sys­tème nerveux et les anti­cancéreux. Les injecta­bles représen­tent la moitié des médica­ments touchés par les rup­tures, ce qui s’explique par la com­plex­ité de leur process de fab­ri­ca­tion. La durée médi­ane d’une rup­ture de stock pour les MITM était en 2017 de 7,5 semaines (source : enquête Leem 2018).

La ges­tion de ces pénuries est par­ti­c­ulière­ment chronophage et forte­ment con­som­ma­trice de ressources humaines et médi­cales. Selon un sondage con­duit en 2013 auprès de phar­ma­ciens hos­pi­tal­iers européens, le temps moyen con­sacré par les équipes à la ges­tion des rup­tures d’approvisionnement est estimé à 12,8 heures par semaine : 4 heures à l’identification et à l’achat des alter­na­tives thérapeu­tiques, 2,2 heures au suivi des rup­tures, 2 heures aux mod­i­fi­ca­tions de stock, 2 heures aux dis­cus­sions avec les médecins, 1,6 heure au développe­ment de pro­to­coles adap­tés et 1 heure à l’information du per­son­nel soignant.

Selon le Leem, la 1ère cause de rup­ture de stock est la ten­sion mon­di­ale entre la demande et la capac­ité de pro­duc­tion (25 %). Inter­vi­en­nent ensuite les fluc­tu­a­tions imprévues du marché (23 %), les prob­lèmes liés à la pro­duc­tion en elle-même (20 %), les prob­lèmes d’approvisionnement en principes act­if (15 %), les con­traintes régle­men­taires (10 %), et les con­traintes économiques (7 %).

En 2017, la Chine est dev­enue le 2e marché mon­di­al du médica­ment (8,3 %) der­rière les Etats-Unis. Le gou­verne­ment chi­nois souhaite rat­trap­er d’ici 2030 les niveaux de san­té publique des pays dévelop­pés. Par exem­ple, la Chine lance de vastes com­pagnes de vac­ci­na­tion. En 2010, 100 mil­lions d’enfants chi­nois ont ain­si été vac­cinés con­tre la rouge­ole. Des cam­pagnes de vac­ci­na­tion de très grande ampleur ont égale­ment été mis­es sur pied en Afrique ces dernières années.

Les entre­pris­es phar­ma­ceu­tiques n’échappent pas à la mon­di­al­i­sa­tion et aux phénomènes de con­cen­tra­tion qui y sont asso­ciés. L’augmentation du niveau tech­nologique req­uis et des con­traintes régle­men­taires applic­a­bles aux médica­ments pro­duits entraîne une spé­cial­i­sa­tion des sites par type de procédés et molécules fab­riquées. En cas de rup­ture sur la chaîne de pro­duc­tion, le risque de rup­ture est d’emblée très élevé.

On estime aujourd’hui qu’entre 60 % et 80 % des principes act­ifs sont fab­riqués hors de l’Union européenne. Cette pro­por­tion était de 20 % il y a 30 ans. Pour de nom­breuses molécules, on con­state aujourd’hui l’existence de seule­ment 2 ou 3 four­nisseurs dans le monde.

Un envi­ron­nement économique à mieux encadr­er : les prix des médica­ments en France sont dans 50 % des cas inférieurs au plus bas prix européen et dans 93 % des cas inférieurs au prix moyen observé dans un groupe de 5 pays européens (France, Alle­magne, Ital­ie, Espagne, Roy­aume-Uni). Ces écarts de prix entraî­nent un développe­ment des expor­ta­tions par­al­lèles, qui peu­vent aggraver un risque de ten­sion d’approvisionnement et provo­quer une pénurie. Cer­tains grossistes-répar­ti­teurs se sont spé­cial­isés dans le com­merce entre les pays de l’Union européenne.

La dimen­sion inter­na­tionale des pénuries de médica­ments est un élé­ment à pren­dre en compte, la France n’étant pas seule à devoir faire face à ce prob­lème majeur de san­té publique. Les États-Unis ne sont pas épargnés par ces pénuries de médica­ments, et ce depuis la fin des années 1990.

31 % des Français ont été con­fron­tés une ou plusieurs fois à l’indisponibilité d’un médica­ment demandé due à une rup­ture de stock au cours des six derniers mois, selon une enquête réal­isée par Ipsos pour le Leem en 2018 auprès d’un échan­til­lon de 1 250 patients. Par­mi eux, les patients chroniques sont plus nom­breux à y avoir été con­fron­tés (47 %).

* Les MITM ont été défi­nis dans la loi de san­té 2016 comme « les médica­ments dont l’indisponibilité tran­si­toire, totale ou par­tielle est sus­cep­ti­ble de met­tre en jeu le pronos­tic vital des patients à court ou moyen terme, ou représente une perte de chance impor­tante pour les patients». Cette déf­i­ni­tion très large a pour effet d’englober jusqu’à la moitié des médica­ments com­mer­cial­isés. La liste des MITM de chaque lab­o­ra­toire n’est pas publique.

Ma san­té 2022 : la parole est aux médecins

Le pro­jet de loi « Ma San­té 2022 » qui vise à trans­former le sys­tème de san­té sera prochaine­ment exam­iné au Par­lement. À cette occa­sion, et dans le con­texte du Grand débat nation­al, le Cnom appelle les médecins à s’exprimer jusqu’au 15 mars 2019.

Le texte de Ma San­té 2022 est struc­turé en trois chapitres prin­ci­paux : « La for­ma­tion », « L’organisation de l’offre de soins dans les ter­ri­toires » et « Le numérique en san­té et la télémédecine ». En pro­posant un débat inti­t­ulé « Ma san­té 2022 : des paroles aux actes », l’Ordre des médecins a voulu ajouter un qua­trième volet por­tant sur la démoc­ra­tie san­i­taire et les solu­tions à met­tre en œuvre pour que celle-ci devi­enne réal­ité.

Dans un con­texte mar­qué par le Grand débat nation­al — qui mon­tre que la san­té fait par­tie des préoc­cu­pa­tions majeures de nos conci­toyens et que l’accès aux soins est un enjeu clé de cohé­sion nationale — le Cnom invite les médecins à s’exprimer sur le sys­tème de san­té, sur leur exer­ci­ce, et sur les mes­sages qu’ils souhait­ent porter en tant que médecins.

L’espace d’expression hébergé sur le site de Cnom leur per­met de réa­gir aux posi­tions défendues par l’institution et de partager leurs pro­pres propo­si­tions. 6 ques­tions ouvertes leur sont pro­posées, por­tant sur les réformes pri­or­i­taires, sur la for­ma­tion, sur l’organisation ter­ri­to­ri­ale des soins, sur le numérique en san­té et la télémédecine et sur la démoc­ra­tie san­i­taire.

Les médecins pour­ront par­ticiper jusqu’au 15 mars 2019. Ces con­tri­bu­tions seront analysées et syn­thétisées : elles ren­forceront les propo­si­tions défendues par l’Ordre et nour­riront le Grand débat nation­al.

« Tous les jours, alors que leur exer­ci­ce est ren­du dif­fi­cile et épuisant par les pesan­teurs d’un sys­tème de san­té sclérosé, les pro­fes­sion­nels de san­té con­tin­u­ent de le porter à bout de bras (…) Con­scient des dif­fi­cultés aux­quelles ils font face, con­scient de l’importance de leur rôle auprès de leurs patients, je veux les inviter dans ce moment charnière à pren­dre pleine­ment part au Grand débat ini­tié par le gou­verne­ment (…) » déclare le Dr Patrick Bou­et, prési­dent du Cnom.

Endet­te­ment exces­sif des hôpi­taux

La Cour des comptes met en garde con­tre une « nou­velle phase d’endettement qui pour­rait s’engager prochaine­ment, dans un con­texte où l’autofinancement des étab­lisse­ments est en réduc­tion con­tin­ue depuis plusieurs années ».

La Cour rap­pelle dans son rap­port « La dette des entités publiques » récem­ment pub­lié qu’un « endet­te­ment exces­sif con­cerne un nom­bre d’établissements qui demeure très impor­tant : 319 en 2015. Sont ain­si dans ce cas un tiers des étab­lisse­ments publics de san­té, dont 19 cen­tres hos­pi­tal­iers régionaux et 300 cen­tres hos­pi­tal­iers ».

Pour rap­pel, la Cour avait recom­mandé, en 2014, que l’approbation des pro­jets d’investissement financés par emprunt soit con­di­tion­née à la réal­i­sa­tion d’un taux de marge brute d’au moins 8 %, hors aide finan­cière, de manière à ne retenir que les pro­jets les plus effi­cients. Cette recom­man­da­tion reste d’actualité. En effet, le niveau d’endettement de cer­tains étab­lisse­ments, au regard de leur capac­ité de rem­bourse­ment, est sus­cep­ti­ble de génér­er des dif­fi­cultés, près d’un tiers des étab­lisse­ments con­nais­sant d’ores et déjà une sit­u­a­tion d’endettement exces­sif au regard des critères prévus par le code de la san­té publique.

Un tiers des hôpi­taux alle­mands dans le rouge

Le baromètre économique annuel 2018 indique une sit­u­a­tion économique de l’ensemble des hôpi­taux alle­mands dif­fi­cile, avec 30 % d’entre eux dont les comptes sont dans le rouge. 1 % de plus que l’année précé­dente.

Si 60 % des hôpi­taux enreg­istrent des résul­tats posi­tifs, 57 % de ceux ayant une mater­nité déclaraient en 2017 avoir une activ­ité de nais­sance défici­taire, les coûts de pro­duc­tion étant supérieurs aux finance­ments.

Le baromètre économique des hôpi­taux repose sur une enquête annuelle représen­ta­tive du paysage hos­pi­tal­ier, menée en 2018 dans 249 hôpi­taux accrédités de plus de 100 lits.