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Vous avez présenté le 27 juin 2018 les résultats de l’« Évaluation de la relation entre les ARS et les établissements de santé privés — Vague 3 », quelles sont les principales tendances ?

L’image des ARS reste néga­tive, mais le top 4 des adjec­tifs asso­ciés — « bureau­cra­tiques », « inéquita­bles », « chronophages », « opaques » — est en baisse en ter­mes de pro­por­tion de cita­tion. Le con­stat est à la fatal­ité , avec un sen­ti­ment d’impuissance et de vul­néra­bil­ité des ARS : impres­sion que tout se passe à Paris, qu’elles sont débor­dées, avec le regroupe­ment en 12 régions et les GHT, qu’elles ne s’en sor­tent pas donc prê­tent peu atten­tion aux deman­des du privé, qu’elles sont en perte de pou­voir face aux pou­voirs poli­tiques locaux. L’iniquité de traite­ment avec le pub­lic — s’agissant des autori­sa­tions ou des sub­ven­tions — reste une cri­tique forte.

L’utilité et l’impact des actions des ARS sont tou­jours ques­tion­nés, l’impression qui pré­domine étant que les ARS ne font ni pro­gress­er ni régress­er la qual­ité des soins, l’efficience, la coopéra­tion entre les étab­lisse­ments et la médecine de ville, etc. Con­cer­nant le parte­nar­i­at avec les hôpi­taux, les répon­dants esti­ment que cela dépend avant tout de leurs directeurs, que les ARS ne s’en mêlent pas. Les hôpi­taux étant eux aus­si mal­menés, « dans le mal­heur on s’associe face à la tutelle ».

Les rela­tions avec les ARS restent ambiva­lentes : les enquêtes qu’elles réalisent sont tou­jours perçues comme redon­dantes, mais les doc­u­ments four­nis facili­tent les démarch­es et les con­trôles per­me­t­tent aux étab­lisse­ments de s’améliorer. On recon­naît cer­tains béné­fices de leurs actions.

Le con­stat de base sur la sit­u­a­tion est clair. 90 % sont insat­is­faits. Ce qui est pointé du doigt, ce sont la baisse des tar­ifs et le manque d’attractivité. La baisse des tar­ifs est vécue très néga­tive­ment. Dans leurs ver­ba­tim, les directeurs ne mâchent pas leurs mots : « On arrive à l’os », « On est au point de rup­ture ». Les prob­lèmes d’attractivité et de démo­gra­phie médi­cale sont aus­si pointés du doigt, avec l’exigence des chirurgiens, les dif­fi­cultés pour rem­plac­er les départs à la retraite, et de plus en plus de prati­ciens qui deman­dent du salari­at. Nous avons posé une nou­velle ques­tion cette année, pour savoir si, en rai­son de la poli­tique tar­i­faire, les direc­tions ont dû avoir une poli­tique sociale moins engageante, et réduire leurs investisse­ments. Les résul­tats sont sans appel : la baisse des tar­ifs a des con­séquences directes sur ces deux points. La diminu­tion de cette baisse tar­i­faire est pour cer­tains un mes­sage posi­tif envoyé aux étab­lisse­ments, mais peut être perçue par d’autres comme un men­songe : ils esti­ment que la baisse est moyen­nisée et cache des baiss­es plus impor­tantes sur cer­taines spé­cial­ités.

Observez-vous des faits nouveaux ?

Le change­ment de gou­verne­ment est perçu favor­able­ment. Il y a plus de vis­i­bil­ité sur le par­cours de soins, la tar­i­fi­ca­tion, les autori­sa­tions. Le dis­cours poli­tique est plus favor­able à l’entreprise, avec plus de prag­ma­tisme, de volon­té de dia­logue avec le privé, et ceci est perçu égale­ment dans les rela­tions avec les ARS. C’est un point posi­tif de cette année. Pour les directeurs, la min­istre Agnès Buzyn et son entourage sont des médecins, con­nais­sent le sujet, ont plutôt de bonnes idées… mais auront besoin de temps. Des actes forts sont encore atten­dus.

Un nou­v­el élé­ment qui est apparu, c’est le rap­port de force entre le pub­lic et le privé, notam­ment avec les GHT. Les directeurs des étab­lisse­ments privés esti­ment avoir été exclus des GHT dévo­lus à struc­tur­er la con­cur­rence faite à leur secteur, et se sen­tent oblig­és d’aller vers des GHT privés. Mais cette pro­jec­tion est ambiva­lente. Elle présente des avan­tages — mutu­al­i­sa­tion des coûts et exper­tis­es, meilleure effi­cience et qual­ité des soins, sen­ti­ment que « l’on pèse plus fort » — mais aus­si beau­coup d’inconvénients : perte d’autonomie, de flex­i­bil­ité, poids des normes et con­traintes, etc.

Quelles évolutions semblent se dessiner ?

Le niveau de sat­is­fac­tion reste moyen, à 6/10. Dans les enquêtes de sat­is­fac­tion que l’on mène chez Ipsos, on a ten­dance à dire qu’un niveau de sat­is­fac­tion « sat­is­faisant » com­mence à 7/10 : en dessous cela sig­ni­fie que les gens sont glob­ale­ment insat­is­faits. Mais quand vous regardez la frange « dure » de l’insatisfaction dans cette enquête, elle dimin­ue par rap­port à 2016. L’insatisfaction et le pes­simisme glob­al sur l’évolution de la sit­u­a­tion per­sis­tent mais bais­sent en inten­sité.

Ce qui a le plus pro­gressé, ce sont la qual­ité et la fréquence des échanges, et les délais de réponse, qui mon­trent que l’accessibilité, l’ouverture au dia­logue et la con­cer­ta­tion avec les étab­lisse­ments en amont, sem­blent aller dans le bon sens. Cela reste insat­is­faisant mais s’améliore.