Dépêche Expert N°390 — Nouvelle version du guide du contrôle externe T2A MCO

Ce nou­veau guide intè­gre et détaille de nou­velles modal­ités de con­trôle sur site qui sont pro­posées par les ser­vices médi­caux de l’Assurance Mal­adie aux étab­lisse­ments pour les cam­pagnes T2A MCO

En com­plé­ment de la dépêche FHP-MCO du 13 avril 2018 décrivant les pri­or­ités nationales de con­trôle retenues pour la cam­pagne 2018 (por­tant sur les don­nées d’activité de 2017), vous trou­verez ci-joint la nou­velle ver­sion du guide du con­trôle externe T2A MCO.

La nou­velle édi­tion 2018 est le fruit du tra­vail entre toutes les fédéra­tions hos­pi­tal­ières, la Direc­tion Audit, Con­trôle Con­tentieux et Répres­sion des Fraudes de la CNAMTS, le réseau Assur­ance mal­adie et le Min­istère.

Cette mise à jour du guide pub­lié en sep­tem­bre 2012, au-delà des actu­al­i­sa­tions régle­men­taires, rap­pelle les principes fon­da­men­taux du con­trôle externe.

Sur la base du volon­tari­at, ce guide intè­gre et détaille de nou­velles modal­ités de con­trôle sur site qui sont pro­posées par les ser­vices médi­caux de l’Assurance Mal­adie aux étab­lisse­ments pour les cam­pagnes T2A MCO. Nous rap­pelons que la FHP-MCO a été très active dans la démarche d’expérimentation de ces nou­velles modal­ités de con­trôles.

Suite à la demande de l’ensemble des fédéra­tions hos­pi­tal­ières, et dans le respect des recom­man­da­tions de l’Observatoire économique des étab­lisse­ments de san­té du 11 avril 2018, la notion de con­flit d’intérêts a été pré­cisée en page 11 du doc­u­ment.

Comme pour la précé­dente édi­tion, le guide sera mis en ligne sur les sites Ameli et ATIH.

Pour mémoire, les pri­or­ités nationales de con­trôle retenues pour la cam­pagne 2018 sont les suiv­antes :

• Les activ­ités non pris­es en charge par l’Assurance Mal­adie (mais ayant fait l’objet d’une fac­tura­tion à l’AM)
• Le codage du diag­nos­tic prin­ci­pal ou de cer­tains actes CCAM clas­sants 
• Les séjours avec comor­bid­ités 
• Les actes et con­sul­ta­tions externes fac­turés en HDJ, à l’exclusion des GHM en « M » et en « Z » 
  La pri­or­ité nationale de con­trôle con­cer­nant les actes et con­sul­ta­tions externes fac­turés en HDJ ne porte que sur les pris­es en charge chirur­gi­cales ou inter­ven­tion­nelles (GHM en C ou en K) réal­isées sans nuitée.
  Les hôpi­taux de jour dits « médi­caux », à savoir des pris­es en charge sans nuitée don­nant lieu à un groupage en GHM en « M » ou en « Z » font l’objet d’un mora­toire sur les con­trôles por­tant sur l’activité 2017. 
• Les presta­tions inter étab­lisse­ments 
• Le con­trôle de struc­tures HAD 
• LAMDA dans les étab­lisse­ments ex-DG 

Nous vous rap­pelons que le ciblage des étab­lisse­ments de san­té et des champs de con­trôle est établi en fonc­tion des pri­or­ités nationales de con­trôle de l’année mais égale­ment des pri­or­ités régionales.

L’Unité de Coor­di­na­tion Régionale (UCR) éla­bore un pro­jet de pro­gramme ten­ant compte des pri­or­ités nationales et des résul­tats des requêtes mis­es en œuvre sur ses bases de don­nées. Elle sélec­tionne, à par­tir de ces résul­tats, les pra­tiques les plus « atyp­iques » pour les thèmes des pri­or­ités nationales.

Le pro­jet de pro­gramme est soumis à l’avis de la com­mis­sion de con­trôle de l’Agence Régionale de San­té avant d’être présen­té au Directeur Général de l’Agence Régionale de San­té.

Le Directeur Général de l’agence régionale de san­té établit in fine le pro­gramme région­al annuel de con­trôle externe.

Fati­ha ATOUF (fatiha.atouf.mco@fhp.fr) et Michèle BRAMI (michele.brami.mco@fhp.fr) sont à votre dis­po­si­tion pour tout ren­seigne­ment com­plé­men­taire.

À télécharger :

Con­trôle Guide du con­trôle externe 2018