Prof. Philippe Marre, Secrétaire général de l’Académie nationale de chirurgie

Réflex­ions sur la réor­gan­i­sa­tion ter­ri­to­ri­ale de la chirurgie en France à l’occasion de la mise en place pro­gres­sive des GHT, ayant sus­cité un col­loque entre la FHF, la FHP et la FEHAP sous le patron­age de l’Académie de chirurgie le jeu­di 22 juin 2017 à Paris.

Quelles différences observées entre les réponses apportées et les réponses attendues ?

Les deux secteurs privé et pub­lic sont com­plé­men­taires et cette com­plé­men­tar­ité est une des richess­es du sys­tème de soins français.

Le secteur pub­lic est dis­parate et la mise en place des GHT a pour objet de le restruc­tur­er. Les CHU ont un rôle moteur essen­tiel dans la recherche, l’innovation et l’évaluation des pra­tiques. La réor­gan­i­sa­tion en cours est des­tinée à per­me­t­tre la mise en œuvre de ces pro­grès dans les CHG et les autres hôpi­taux, en sup­p­ri­mant les dou­blons privé-pub­lic au sein d’un ter­ri­toire.

Le secteur privé a entre­pris depuis longtemps sa restruc­tura­tion et est devenu égale­ment une terre d’innovation organ­i­sa­tion­nelle du fait de sa sou­p­lesse, comme il a été observé pour la chirurgie cœlio­scopique et pour la chirurgie ambu­la­toire.

L’Académie de chirurgie est la seule insti­tu­tion regroupant l’élite de la chirurgie française au sein de leurs dif­férentes sociétés savantes, dont elle est le seul dénom­i­na­teur com­mun. Son rôle est de faire con­naître, val­oris­er et accom­pa­g­n­er les pro­grès de la chirurgie française, par­ti­c­ulière­ment dans les domaines com­muns à ces spé­cial­ités, comme la réor­gan­i­sa­tion ter­ri­to­ri­ale de la chirurgie.

Les répons­es atten­dues sont les suiv­antes :

• Per­me­t­tre à cha­cun de béné­fici­er des meilleures infor­ma­tions et des meilleurs soins con­cer­nant la mal­adie dont il souf­fre, quels que soient son niveau social et son lieu de rési­dence.

• Per­me­t­tre à chaque chirurgien de béné­fici­er du sou­tien d’une équipe de sa spé­cial­ité pour partager les gardes, actu­alis­er ses con­nais­sances et se famil­iaris­er avec les tech­niques nou­velles, au sein d’un ter­ri­toire bien défi­ni, comme un bassin de vie avec son his­toire et ses con­traintes géo­graphiques et cli­ma­tiques, et non comme une cir­con­scrip­tion admin­is­tra­tive de plus.

Les répons­es apportées pour le moment sont les suiv­antes :

• Il n’y a pas de réponse stan­dard à chaque sit­u­a­tion locale et le parte­nar­i­at privé-pub­lic espéré peut buter sur des obsta­cles pra­tiques à vain­cre. Les ten­ta­tives éma­nent le plus sou­vent d’initiatives loco-régionales indi­vidu­elles ou col­lec­tives.

• Exem­ple du suc­cès du réseau urologique de Nîmes, fondé il y a une ving­taine d’années, et regroupant les uro­logues privés et publics du Gard et des départe­ments voisins, autour du CHU.

• Exem­ple du suc­cès du réseau baria­trique OSEAN de Lille, fondé il y a quelques années, pour la prise en charge rapi­de par le CHU des com­pli­ca­tions vitales de la chirurgie baria­trique privée ou publique, qui s’adresse à des patients très frag­iles.

• Exem­ple de l’échec de la ten­ta­tive de réseau urologique à Lyon autour de l’Hôpital Saint-Joseph pour des raisons de rétri­bu­tions finan­cières des inter­venants.

Quels nouveaux paradigmes intégrer pour rendre efficace cette réorganisation territoriale de la chirurgie ?

Priv­ilégi­er les équipes chirur­gi­cales privées-publiques dans chaque spé­cial­ité, pour un ter­ri­toire don­né. Cela sup­pose de nou­velles règles organ­i­sa­tion­nelles, une har­mon­i­sa­tion plus sou­ple des rémunéra­tions et une révi­sion des poli­tiques des assureurs.
Met­tre en com­mun les plateaux tech­niques d’un ter­ri­toire pour éviter les dou­blons et suiv­re l’évolution des tech­niques. Cela sup­pose de rap­procher les modes de finance­ment des équipements dans le privé et dans le pub­lic.
Définir les 4 niveaux de grav­ité de chaque patholo­gie en y adap­tant les types d‘établissements de soins (EDS) cor­re­spon­dants :

• Niveau 1. Affec­tion bénigne, urgente ou non, per­me­t­tant le retour chez soi le jour même, dans des cen­tres de chirurgie ambu­la­toire qui sont en rela­tion avec des hôpi­taux qui autorisent l’hébergement d’une ou plusieurs nuits si néces­saire.
• Niveau 2. Affec­tion courante, urgente ou non, néces­si­tant des équipements plus impor­tants et une ou plusieurs nuits d’hospitalisation dans un EDS doté de plusieurs unités de soins, avec notam­ment une USC, voire une réan­i­ma­tion.
• Niveau 3. Affec­tion lourde ou com­plexe, urgente ou non, néces­si­tant des équipements lourds et onéreux et un per­son­nel spé­cial­isé avec une ou plusieurs réan­i­ma­tions spé­cial­isées, dans de grands EDS dis­posant de toutes les spé­cial­ités chirur­gi­cales et médi­cales.
• Niveau 4. Chirurgie de recours ou de trans­plan­ta­tion d’organes dans des EDS hyper­spé­cial­isés.

Cela sup­pose de revoir au sein de chaque ter­ri­toire la des­ti­na­tion et l’organisation de chaque EDS en admet­tant que cer­taines patholo­gies graves excep­tion­nelles, notam­ment pédi­a­triques, ne soient pris­es en charge que dans quelques cen­tres.

Enfin, réfléchir aux modal­ités du finance­ment de l’ensemble d’un GHT sous la forme de finance­ments inté­grés. Des recon­ver­sions parais­sant inévita­bles, les change­ments d’activité d’un EDS devraient mod­i­fi­er son bud­get en aug­men­ta­tion ou en diminu­tion.

Une voie de réflex­ion serait de légitimer les futurs finance­ments, inté­grés davan­tage sur la qual­ité de l’activité plutôt que sur son vol­ume. Aux indi­ca­teurs de qual­ité actuels sur les moyens et les proces­sus, il con­viendrait d’ajouter des indi­ca­teurs de résul­tats de plus en plus atten­dus par les patients, les assureurs et les financeurs.

Comment la vigie qu’est l’Académie de chirurgie participe-t-elle à cette évolution de l’activité chirurgicale ?

Par l’organisation, sur tous les sujets touchant à la chirurgie, de ses séances thé­ma­tiques du mer­cre­di après-midi, de ses col­lo­ques et sémi­naires. Mais égale­ment par la par­tic­i­pa­tion de ses mem­bres à de nom­breux con­grès français, européens et inter­na­tionaux.

L’Académie de chirurgie veille sur la qual­ité et la dif­fu­sion du savoir et du savoir-faire chirur­gi­caux français. Or la chirurgie évolue très vite, grâce notam­ment à une meilleure mise en com­mun des con­nais­sances et des tech­niques entre les dif­férentes spé­cial­ités. Grâce égale­ment au développe­ment des méth­odes dites « inter­ven­tion­nelles » mis­es en œuvre par des spé­cial­istes non chirurgiens, recon­nus par l’Académie, et qui sont accueil­lis comme des chirurgiens faisant des gestes thérapeu­tiques ana­logues à ceux de chirurgiens.

L’Académie de chirurgie veille sur l’évaluation sci­en­tifique des nou­velles tech­nolo­gies chirur­gi­cales. C’est le cas notam­ment de la chirurgie cœlio­scopique, appelée sec­onde révo­lu­tion française, mais aus­si de la chirurgie assistée par ordi­na­teur, appelée robo­t­ique, de la tech­nolo­gie 3D et de tout ce que l’informatique peut apporter comme fac­teurs de pro­grès, à l’exemple des exo-squelettes ren­dant une autonomie aux para­plégiques, voire aux tétraplégiques.

L’Académie de chirurgie veille égale­ment sur l’évolution des com­porte­ments chirur­gi­caux qui mod­i­fient pro­gres­sive­ment les méth­odes de tra­vail : respect de la vie de famille et de l’épanouissement per­son­nel, préférence pour l’équipe chirur­gi­cale plutôt que pour l’exercice soli­taire, recrute­ment de chirurgiens hos­pi­tal­iers étrangers de for­ma­tions dif­férentes, ten­dance à l’hyper-spécialisation, fruit de la for­ma­tion chirur­gi­cale actuelle et de la crainte de la mise en cause par les patients. L’Académie estime impor­tant de val­oris­er ce goût pour le tra­vail en équipe, de manière à inté­gr­er davan­tage les chirurgiens isolés dans de petits cen­tres à des équipes de spé­cial­ités privées, publiques ou mixtes, dans le cadre du ter­ri­toire.

L’Académie de chirurgie veille enfin sur les nou­velles méth­odes de prise en charge des patients : chirurgie ambu­la­toire, réha­bil­i­ta­tion rapi­de après chirurgie, mal­adies chroniques comme l’obésité ou les can­cers, mais égale­ment soins de suite et de réadap­ta­tion de plus en plus spé­cial­isés.

En con­clu­sion l’Académie insiste sur 4 notions clés dans la réor­gan­i­sa­tion ter­ri­to­ri­ale de la chirurgie en France :

• Infor­ma­tion acces­si­ble à tous les patients.

• Organ­i­sa­tion chirur­gi­cale en équipes fonc­tion­nant en réseaux.

• Adap­ta­tion des EDS aux besoins de soins de la pop­u­la­tion de leurs ter­ri­toires.

• Développe­ments de modes de finance­ment sou­ples et inté­grés, adap­tés à l’évolution des pra­tiques.