Mise à jour de la circulaire frontière

Mise à jour de l’instruction sur les séjours fron­tières HDJ.
Travaux en cours

Vous êtes nom­breux à nous inter­roger quo­ti­di­en­nement (et lors du Club des Médecins DIM du 30 mars 2017) sur la sit­u­a­tion de la fac­tura­tion de l’HDJ et de l’instruction fron­tière actuelle­ment en cours de révi­sion.

Une 4ième réu­nion a été organ­isée à la DGOS ce 5 avril 2017 afin pour­suiv­re les échanges et acter, ou pas, les pris­es en compte des deman­des des fédéra­tions.

Factuelle­ment, où en sommes-nous ?

1. RAPPEL DU CONTEXTE

La néces­sité de la sécuri­sa­tion de la place, du con­tenu et des con­di­tions de fac­tura­tion des séjours d’HDJ s’impose en rai­son de rap­ports IGAS/IGF et des travaux de la com­mis­sion O. VERAN mais aus­si par la mise en place de la presta­tion inter­mé­di­aire (PI), nou­v­el éch­e­lon dans la gra­da­tion des pris­es en charge ambu­la­toires mise en place par la Loi LFSS 2017.
« La réécri­t­ure de la cir­cu­laire fron­tière, mais aus­si l’arrêté presta­tion, con­stitue un préal­able à la lev­ée des obsta­cles au développe­ment de l’ambulatoire médi­cal. »

A not­er, par ailleurs, que les sit­u­a­tions con­flictuelles lors des con­trôles T2A sont essen­tielle­ment con­cen­trées sur les séjours en HDJ allant jusqu’à remet­tre en cause un séjour sur deux dans cer­taines sit­u­a­tions.

Nous parta­geons pleine­ment l’objectif de clar­i­fi­er les textes d’application, arrêté et instruc­tion fron­tière pour offrir aux acteurs de ter­rain et aux prati­ciens con­seils des règles de fac­tura­tion les plus claires pos­si­bles ne lais­sant pas de place à des inter­pré­ta­tions.

Cepen­dant, l’objectif de clar­i­fi­ca­tion ne doit pas con­duire à remet­tre en cause la fac­tura­tion « GHS » pour des pris­es en charge hos­pi­tal­ières légitimes qui mobilisent des moyens des étab­lisse­ments de san­té.

2. ETAT DE LA SITUATION A CE JOUR

AVANT LA REUNION DU 5 AVRIL 2017

Le dis­posi­tif envis­agé et le pro­jet com­mu­niqué le 16 févri­er 2017 ne répondaient pas aux prob­lé­ma­tiques de ter­rain devant faire l’objet d’une prise en charge légitime sous forme d’un GHS car cor­re­spon­dant à une véri­ta­ble presta­tion hos­pi­tal­ière.

Sans être exhaus­tif, nous avons soulevé avec les autres fédéra­tions hos­pi­tal­ières de nom­breuses dif­fi­cultés, et notam­ment, trois sit­u­a­tions de pris­es en charge des patients qui ne pou­vaient plus être fac­turables en « GHS » :

• La ques­tion de la sit­u­a­tion du GHM 28Z17Z : « Chimio­thérapie pour affec­tion non tumorale »
• La ques­tion des soins pal­li­at­ifs
• Les pris­es en charge pour pose de port à cathéter et Picc lines

Nous avons égale­ment alerté sur les dif­fi­cultés rel­a­tives à :

• L’administration des pro­duits de la réserve hos­pi­tal­ière qui recou­vre des sit­u­a­tions très divers­es (le for­fait AP2 ayant pour objec­tif ini­tial de cou­vrir toutes les sit­u­a­tions)
• D’autres sit­u­a­tions médi­cales plus ciblées.

APRES LA REUNION DU 5 AVRIL 2017

Les élé­ments suiv­ants ne seront défini­tive­ment acquis qu’après la pub­li­ca­tion de l’instruction fron­tière. Cepen­dant, nous sommes en mesure de vous présen­ter les points suiv­ants.

A. L’admission au sein d’une struc­ture d’hospitalisation indi­vid­u­al­isée demeure mais l’identification d’un lit ou d’une place n’est plus exigée.

Par ailleurs, la déf­i­ni­tion des critères s’appuie sur trois sit­u­a­tions de prise en charge :

• Type 1 : Prise en charge pour laque­lle est réal­isé un acte qui néces­site un envi­ron­nement respec­tant les con­di­tions tech­niques de fonc­tion­nement rel­a­tives à la pra­tique de l’anesthésie (acte CCAM qui accepte un code 4)
• Type 2 : Prise en charge par une équipe pluridis­ci­plinaire et/ou pluri pro­fes­sion­nelle.
  — L’équipe pluridis­ci­plinaire et/ou pluri pro­fes­sion­nelle est com­posée d’au moins trois pro­fes­sion­nels dont au moins un pro­fes­sion­nel médi­cal et au moins deux pro­fes­sion­nels sup­plé­men­taires, médi­caux, paramédi­caux ou socio-édu­cat­ifs ;
  — La prise en charge donne lieu à la réal­i­sa­tion d’au moins deux actes tech­niques inscrits à la CCAM ou à la NGAP et rel­e­vant de deux tech­niques de spé­cial­ités dif­férentes ;
  — La coor­di­na­tion de la prise en charge est assurée par un pro­fes­sion­nel médi­cal qui rédi­ge le compte-ren­du d’hospitalisation ou la let­tre de liai­son.
• Type 3 : Prise en charge du patient dont l’état de san­té présente un ter­rain par­ti­c­uli­er.

Cepen­dant, il est pré­cisé ce 5 avril 2017 que sont exclus de ces critères pour être admis­si­ble à la fac­tura­tion d’un GHS, les sit­u­a­tions suiv­antes :

• L’ensemble des séances, quelle que soit leur nature et ce, dans l’attente de pou­voir mieux appréhen­der l’application des critères de la cir­cu­laire fron­tière aux pris­es en charge codées sous le GHM de séances de chimio­thérapies non tumorale ;
  — Con­séquence : L’intégralité des séances (y com­pris non tumorales), telle que définies dans le guide PMSI MCO, demeure financée à tra­vers un GHS.
• Les pris­es en charge codées en soins pal­li­at­ifs (qui répon­dent aux critères fixés dans l’arbre déci­sion­nel CNAMTS).
  — Con­séquence : L’intégralité des pris­es en charge codées en soins pal­li­at­ifs demeure financée à tra­vers un GHS.

Par ailleurs, d’autres pré­ci­sions sont apportées pour les trois sit­u­a­tions décrites :

• Type 1 : Par excep­tion, les actes ne béné­fi­ciant pas d’un code activ­ité 4 « anesthésie » mais réal­isés dans des con­di­tions strictes d’aseptie pour­ront jus­ti­fi­er la fac­tura­tion d’un HDJ. Les actes iden­ti­fiés à ce jour, qui ne béné­fi­cient pas d’un code activ­ité 4 mais qui sont pour autant réal­isés dans des con­di­tions strictes d’aseptie, con­tin­ueront à jus­ti­fi­er la fac­tura­tion d’un HDJ.

A titre d’exemple, l’instruction cit­era expressé­ment les pos­es de port à cathéter ou de pic­cline comme rel­e­vant d’une HDJ et donc d’une fac­tura­tion « GHS ».

• Type 2 : équipe pluridis­ci­plinaire et/ou pluri pro­fes­sion­nelle : un élar­gisse­ment des sit­u­a­tions rel­a­tives à la réal­i­sa­tion d’actes notam­ment des exa­m­ens com­plex­es en biolo­gie est acté :

- Mesure du débit de fil­tra­tion gloméru­laire par test au ioe­hx­ol;
— Test endocrinologiques;
— Tests de stim­u­la­tion hor­monaux, titrages de médica­ments ;
— Stim­u­la­tion de l’hypophyse par la thy­rolibérine (« test au TRH ») ;
— Hyper­gly­cémie provo­quée par voie orale sur 3 heures (HGPO) pour diag­nos­tic et suivi acromé­galie ;
— Hyper­gly­cémie insulin­ique sur cor­ti­sol ;
— Test au CRH ou minirin sur ACTH ;
— Test aldostérone-rétine ;
— Test à la métopirone.

Par ailleurs, demeure à l’étude un dernier point relatif à la ques­tion de la place et de la val­ori­sa­tion de l’intervention des IDE.

• Type 3 : ter­rain patient par­ti­c­uli­er : nous pas­sons de la notion de « poly­hand­i­cap » à « hand­i­cap » avec un ajout relatif à la déci­sion d’isolement médi­cal du patient. Les autres points demeurent : Etat gra­bataire ou de patholo­gies psy­chi­a­triques pour les dif­fi­cultés de coopéra­tion du patient ou son inca­pac­ité.

B. L’ADMINISTRATION DES PRODUITS DE LA RESERVE HOSPITALIERE

Une clar­i­fi­ca­tion impor­tante a été effec­tuée ce 5 avril 2017. En effet, il est annon­cé que l’administration d’un pro­duit de la réserve hos­pi­tal­ière relève de la fac­tura­tion d’un GHS à l’exception des trois sit­u­a­tions suiv­antes :

• Fac­tura­tion APE pour l’Avastin® dans le traite­ment de la DMLA (RTU) ;
• Fac­tura­tion AP2 pour les spé­cial­ités de fer injectable (Venofer et Fer­in­ject) fixé à 39,04€ au lieu de 25€ envis­agé ;
• FSE5 pour l’injection de tox­ine bot­ulique au niveau des paupières et dans les mus­cles striés fixé à 175,67€ au lieu de 140€ envis­agé.

Bien évidem­ment, si le ter­rain patient répond à la déf­i­ni­tion du Type 3, la fac­tura­tion d’un GHS est pos­si­ble.

C. LE PRINCIPE DU MECANISME DU RESCRIT TARIFAIRE EST CONFIRME

Principe :

• Per­me­t­tre à tout étab­lisse­ment de san­té d’obtenir une prise de posi­tion formelle de l’assurance mal­adie et de l’Etat sur l’éligibilité à l’HDJ d’un pro­to­cole de soins pré­cis et oppos­able à ces derniers.

Objec­tif :

• Har­mon­i­sa­tion des inter­pré­ta­tions des règles de fac­tura­tion des GHS pour les pris­es en charge de moins d’une journée
• Pos­si­bil­ité à tra­vers ce rescrit d’apporter une réponse à des sit­u­a­tions spé­ci­fiques (notam­ment cer­tains actes non encore réper­toriés à la nomen­cla­ture)

Sa mise en place sera effec­tive dès 2017. Ce principe du dis­posi­tif rescrit tar­i­faire fig­ur­era dans l’instruction fron­tière

D. NOTRE DEMANDE DE MORATOIRE DES CONTROLES EXTERNES T2A SUR CE CHAMP RENOUVELEE

Les mod­i­fi­ca­tions sont telle­ment com­plex­es qu’il faut laiss­er le temps à la total­ité des acteurs de s’approprier les nou­veaux principes de fac­tura­tion des presta­tions nou­velles ou anci­ennes.

Con­crète­ment, pour les étab­lisse­ments de san­té, il faut laiss­er le temps aux DIM d’assimiler ces évo­lu­tions et de les dif­fuser au sein de leur étab­lisse­ment.

Nous avons donc renou­velé notre demande de mora­toire des con­trôles T2A.

En syn­thèse, un sché­ma décrit le mécan­isme général :

III. LA SUITE DES TRAVAUX

Dès lors que les derniers arbi­trages seront ren­dus sur la ques­tion de la place et de la val­ori­sa­tion de l’intervention des IDE, un nou­veau pro­jet d’instruction fron­tière nous sera com­mu­niqué. Une nou­velle réu­nion de con­cer­ta­tion sera égale­ment pro­gram­mée.

Par ailleurs, l’Etat pré­cise que sa volon­té est de procéder à une actu­al­i­sa­tion annuelle de l’instruction fron­tière au même titre que l’arrêté presta­tion et tar­i­faire.
Ain­si, un pro­gramme de tra­vail devra être élaboré afin de définir les axes de révi­sion pour les années à venir.
Les sujets suiv­ants ont déjà été évo­qués en séance du 5 avril 2017 :

• Les actes réal­isés sous séda­tion ou hyp­nose. Un tra­vail doit être mené avec la SFAR et les fédéra­tions afin de clar­i­fi­er la place de ces tech­niques dans l’hospitalisation de jour. Les gestes tech­niques effec­tués dans le cadre de la prise en charge de la douleur chronique seront aus­si abor­dés avec la SFAR.
• Les modal­ités de prise en charge des patients en UHCD (et donc de fac­tura­tion des GHS).

Il nous appar­tient d’alimenter la liste des travaux à con­duire.

Les élé­ments présen­tés ici ne seront défini­tive­ment acquis qu’après la pub­li­ca­tion de l’instruction fron­tière.
Dès sa pub­li­ca­tion, nous revien­drons vers vous.

Le Dr Michèle Bra­mi (michele.brami.mco@fhp.fr) et lau­re Dubois (laure.dubois.mco@fhp.fr) sont à votre dis­po­si­tion pour tout ren­seigne­ment com­plé­men­taire.