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ubli­ca­tion d’une instruc­tion rel­a­tive aux mesures en faveur du développe­ment de la chirurgie ambu­la­toire.
Cinq points sont à retenir !

La DGOS et le Secré­tari­at Général des Min­istères Chargés des Affaires Sociales pub­lient une instruc­tion visant à fix­er les objec­tifs de taux de chirurgie ambu­la­toire à hori­zon 2020.

L’objectif est d’atteindre un taux glob­al nation­al de Chirurgie Ambu­la­toire de 66.2% (nou­veau périmètre) à hori­zon 2020.

Cinq points sont à retenir.

1°) Une nou­velle déf­i­ni­tion du périmètre de la chirurgie ambu­la­toire.

Dès 2015, le périmètre du taux glob­al de Chirurgie Ambu­la­toire évolue pour refléter davan­tage l’activité réal­isée au bloc opéra­toire par les chirurgiens et se rap­procher le plus pos­si­ble des com­para­isons inter­na­tionales. Ce change­ment de périmètre a une inci­dence sur le taux glob­al de Chirurgie Ambu­la­toire. Ain­si, l’objectif nation­al, fixé sur l’ancien périmètre, d’atteindre un taux de Chirurgie Ambu­la­toire de 50% en 2016 cor­re­spond désor­mais, sur le nou­veau périmètre, à un taux de CA de 54.7% en 2016.

Ce change­ment de périmètre a fait l’objet d’une con­sul­ta­tion du Con­seil d’Administration FHP-MCO lors de sa séance du 27 novem­bre 2013 par une présen­ta­tion effec­tuée alors par des représen­tants de l’ANAP. Le Con­seil d’Administration FHP-MCO s’était alors pronon­cé favor­able­ment à cet élar­gisse­ment.

2°) Une déter­mi­na­tion du poten­tiel s’appuyant sur les travaux IGAS/IGF visant à mieux cibler les poten­tiels de trans­féra­bil­ité.

Le poten­tiel de chirurgie ambu­la­toire se fonde sur une méthodolo­gie unique de déter­mi­na­tion des poten­tiels de sub­sti­tu­tion des séjours d’Hospitalisation Com­plète vers la Chirurgie Ambu­la­toire à par­tir de taux de trans­féra­bil­ité vari­ables en fonc­tion des durées moyennes de séjours (DMS) et des niveaux de sévérité des séjours. Cette approche per­met d’envisager des poten­tiels de développe­ment par Etab­lisse­ments de San­té et par région (cor­re­spon­dant à la syn­thèse de l’ensemble des poten­tiels des étab­lisse­ments de san­té d’une même région).

Cette méth­ode évite ain­si une approche uni­forme des objec­tifs sans prise en compte du case-mix et d’une sit­u­a­tion ini­tiale de chaque étab­lisse­ment.

L’enjeu est de par­venir, sur la base d’objectifs per­son­nal­isés par Etab­lisse­ment de San­té, à amélior­er l’efficience des organ­i­sa­tions pour dévelop­per la Chirurgie Ambu­la­toire en sub­sti­tu­tion de l’Hospitalisation Com­plète.

3°) Un déploiement con­fié aux ARS

Le rythme de pro­gres­sion, envis­agé en 2 temps, tient compte des avis des sociétés savantes qui ont déter­miné, avec la DGOS, des fourchettes de développe­ment dans cha­cune de leur spé­cial­ité à l’horizon de 2016.

Ain­si, le rythme de pro­gres­sion de la Chirurgie Ambu­la­toire est le suiv­ant :

  • les années 2015 et 2016 cor­re­spon­dent à une phase de tran­si­tion et d’adaptation des organ­i­sa­tions, soit env­i­ron + 2.2 points de pro­gres­sion par an au niveau nation­al. L’objectif nation­al d’un taux de CA de 50% à hori­zon 2016, sur l’ancien périmètre (soit 54.7% sur le nou­veau périmètre) est con­servé et con­stitue un point d’étape ;
  • les années 2017 à 2020 cor­re­spon­dent à une phase de pro­gres­sion plus soutenue, soit env­i­ron +2.9 points de pro­gres­sion par an au niveau nation­al
Il est rap­pelé que le développe­ment de la Chirurgie Ambu­la­toire doit s’appuyer sur une masse cri­tique d’activité. Il ne doit être en aucun cas le pal­li­atif à une activ­ité de chirurgie défail­lante et qui fait l’objet d’une restruc­tura­tion. A titre indi­catif, un out­il de car­togra­phie des Etab­lisse­ments de San­té est mis à dis­po­si­tion des ARS visant à mieux cibler les actions à envis­ager.

Les ARS dis­posent des taux de Chirurgie Ambu­la­toire cibles annu­al­isés par Etab­lisse­ment de San­té cal­culés selon la méthodolo­gie unique de déter­mi­na­tion des poten­tiels de sub­sti­tu­tion, à par­tir du case mix de l’établissement con­staté en 2013. Ces taux sont com­mu­niqués à titre indi­catif pour servir de base aux dia­logues CPOM ARS/ES, ces taux sont, en out­re, à crois­er avec les autori­sa­tions à l’activité de chirurgie. Pour la fix­a­tion des cibles annu­al­isées, il est pré­cisé qu’il con­vien­dra de pren­dre en compte d’une part, les spé­ci­ficités de l’établissement ain­si que son envi­ron­nement externe et d’autre part, les car­ac­téris­tiques de l’activité de chirurgie (domaine, vol­ume, pro­gres­sion observée en Chirurgie Ambu­la­toire) et le degré de matu­rité des organ­i­sa­tions (blocs, UCA).). Ce niveau de matu­rité organ­i­sa­tion­nelle peut être éval­ué via l’outil de diag­nos­tic ANAP/HAS « Inter­diag chir ambu » et l’indicateur de per­for­mance chirurgie ambu­la­toire ANAP/ATIH (vol­ume, indice d’organisation, case-mix, inno­va­tion).

4°) Des finance­ments com­plé­men­taires pos­si­bles via le FMESPP dédiés à l’Innovation

Les ARS sont invitées à soutenir et accom­pa­g­n­er les pro­jets d’équipes qui souhait­ent dévelop­per des pra­tiques inno­vantes (médi­cales ou organ­i­sa­tion­nelles) et/ou toute opéra­tion con­cour­ant à la mod­erni­sa­tion des Etab­lisse­ments de San­té via le lance­ment d’appels à pro­jets :

  • soit, ini­tiés et financés en région ;
  • soit, à par­tir de crédits alloués via le Fonds de mod­erni­sa­tion des étab­lisse­ments de san­té publics et privés (FMESPP15) selon des objec­tifs et une procé­dure décrits en annexe n°6 de l’instruction ;
Ain­si, un finance­ment nation­al FMESPP glob­al de 12,9 mil­lions d’euros est prévu. Ces crédits seront délégués aux ARS en fin d’année 2015, via la cir­cu­laire FMESPP ad hoc, selon une clé de répar­ti­tion prenant en compte le nom­bre de séjours de chirurgie réal­isés en 2014 dans les régions.

NOUS VOUS INVITONS A VOUS RAPPROCHER SANS DELAIS DE VOS ARS
SUR CETTE QUESTION DES APPELS A PROJETS REGIONAUX.

Il con­vient de not­er que ce finance­ment, ponctuel et excep­tion­nel, ne sera pas recon­duit.

Les ARS com­mu­ni­queront à la DGOS (DGOS-R3@sante.gouv.fr) après sélec­tion des pro­jets, les élé­ments suiv­ants

  • Noms et coor­don­nées des étab­lisse­ments de san­té sélec­tion­nés ;
  • Présen­ta­tion brève des pro­jets retenus, de leurs objec­tifs et de leurs enjeux (max­i­mum une page) ;
  • Mon­tant alloué à chaque étab­lisse­ment de san­té pour son pro­jet.
5°) Mais une injonc­tion con­tra­dic­toire à ces objec­tifs dénon­cée par la FHP-MCO : des économies con­fir­mées en 2016 et 2017 de 160 mil­lions chaque année, soit un total de 400 mil­lions sur 3 ans (2015 com­pris).

Le plan nation­al de développe­ment de la Chirurgie Ambu­la­toire par­ticipe ain­si à l’objectif d’économies du plan tri­en­nal 2015–2017 en con­tribuant à la réduc­tion des capac­ités d’Hospitalisation Com­plète en chirurgie cou­plée, le cas échéant, aux actions générales de meilleure organ­i­sa­tion des séjours et des plateaux tech­niques.

Il s’appuie en par­ti­c­uli­er sur l’arrêt des inci­ta­tions tar­i­faires pour les racines en tarif unique dès que le taux de Chirurgie Ambu­la­toire de la racine atteint au niveau nation­al 80%, objec­tif de matu­rité pro­posé par les inspec­tions générales.

Par ailleurs, cette instruc­tion rap­pelle les cinq out­ils mis à dis­po­si­tion et un principe fort.

  • La procé­dure de MSAP, ini­tiée par la CNAMTS en 2008, va se pour­suiv­re avec un élar­gisse­ment du nom­bre de gestes con­cernés (de 43 gestes en 2013–14 à 55 gestes en 2015) pour cibler env­i­ron 200 Etab­lisse­ments de San­té sur la base du décret en cours d’examen au Con­seil d’Etat qui sera pub­lié mi-novem­bre.
  • La CNAMTS pour­suit égale­ment en lien avec l’ARS son action d’accompagnement des Etab­lisse­ment de San­té (MMH MCO) avec mise à dis­po­si­tion du taux de chirurgie ambu­la­toire des 55 gestes mar­queurs (taux de l’établissement, régionaux et nationaux).
  • L’outil doc­u­men­taire en ligne « Itinéraire chir ambu » recom­mandé dans le rap­port IGAS/IGF, per­me­t­tant une meilleure appro­pri­a­tion des recom­man­da­tions organ­i­sa­tion­nelles ANAP/HAS et les élé­ments du bench­mark des bonnes pra­tiques clin­iques ;
  • L’outil prospec­tif d’évaluation économique relatif à l’ambulatoire dévelop­pé par l’ANAP, acces­si­ble sur son site (OPEERA) qui per­met notam­ment à un ES de mesur­er l’impact économique et capac­i­taire du trans­fert d’activité de chirurgie con­ven­tion­nelle vers l’ambulatoire, util­is­able par les ARS et les Etab­lisse­ments de San­té ;
  • Le logi­ciel de micro­cost­ing de la HAS12 qui per­met aux ES de cal­culer le coût réel de réal­i­sa­tion d’un geste chirur­gi­cal don­né en Chirurgie Ambu­la­toire, de le com­par­er aux recettes perçues et de simuler la vari­a­tion du coût dudit geste en fonc­tion du vol­ume des patients ou de nou­velles modal­ités d’organisation (ex : exten­sion d’horaire de l’Unité de Chirurgie Ambu­la­toire).
  • L’HAD est un mode d’hospitalisation com­plète à part entière. C’est pourquoi, une Chirurgie Ambu­la­toire suiv­ie d’une HAD n’est pas une prise en charge ambu­la­toire et est à pro­scrire.
Michèle BRAMI (michele.brami.mco@fhp.fr) est à votre dis­po­si­tion pour tout ren­seigne­ment com­plé­men­taire.